右美托咪定對老年患者術后舒芬太尼自控靜脈鎮痛效果的影響

李春萍 杜奕鵬 宋雪松 姜鳳鳴 (吉林大學第一醫院麻醉科，吉林 長春 130021)

舒芬太尼自控靜脈鎮痛(PCIA)是目前臨床上常用的一種術后鎮痛方法，但會導致惡心嘔吐等不良反應。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性及無呼吸抑制等特性〔1，2〕。研究表明，右美托咪定可減少嗎啡、曲馬多等鎮痛藥物的用量，增強其鎮痛效果〔3，4〕。右美托咪定對老年病人術后自控靜脈鎮痛效果的影響尚未定論。本研究擬評價右美托咪定對老年病人術后舒芬太尼自控靜脈鎮痛效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級上腹部手術患者40例，年齡＞60歲，男26例，女14例，肝、腎功能未見異常，無竇性心動過緩或房室傳導阻滯，近期未服用抗抑郁藥、鎮靜劑、鎮痛藥或β受體阻滯劑，隨機分為兩組(n=20):舒芬太尼(R組)和舒芬太尼+右美托咪定組(RD組)。兩組病人年齡、身高和體重比較差異無統計學意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(x ± s，n=20)

1.2 麻醉方法 患者入室后常規無創血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖監測，開通靜脈通道，麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率 10 ～12 次/min。維持:間斷追加舒芬太尼0.2μg·kg-1·h-1，靜脈輸注丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨 0.07 mg/kg，吸入1.5%～2.0%七氟烷維持麻醉。手術結束前30 min時停用舒芬太尼和順式阿曲庫銨及七氟烷，手術結束前10 min時停用丙泊酚。手術結束時連接靜脈鎮痛泵行病人自控靜脈鎮痛，R組采用舒芬太尼100μg，RD組采用舒芬太尼100μg+右美托咪定200μg，均用生理鹽水稀釋至150 ml，負荷劑量6 ml，背景輸注速率2 ml/h，單次給藥劑量3 ml，鎖定時間15 min，采用疼痛視覺模擬評價(VAS評分)評價疼痛程度(0分為無痛，10分為劇烈疼痛)，維持VAS評分≤4分。采用Ramsay評分評價鎮靜程度(煩躁不安為1分;安靜合作為2分;嗜睡為3分;睡眠態但可喚醒為4分;深睡狀態難以喚醒為5分;麻醉狀態為6分)，維持Ramsay評分2～3分。

1.3 觀察指標 記錄術后24 h內舒芬太尼用量、PCIA總次數;記錄術后鎮痛期間惡心、嘔吐、心動過緩、低血壓、鎮靜過度和呼吸抑制等不良反應的發生情況。發生惡心嘔吐給予格拉司瓊，心動過緩給予阿托品，低血壓給予升壓藥等相應處理，鎮靜過度(Ramsay評分≥4分)停止術后鎮痛。

1.4 統計學分析 采用SPSS12.0統計學軟件，計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組病人PCIA總按壓次數、舒芬太尼用量及Ramsay鎮靜評分比較 兩組病人PCIA總按壓次數、舒芬太尼用量及Ramsay鎮靜評分比較有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組病人PCIA總按壓次數、舒芬太尼用量及Ramsay鎮靜評分的比較(x ± s，n=20)

3 討論

老年高血壓患者由于主動脈和周圍動脈彈性喪失，全身小動脈粥樣硬化，血管自身調節功能減退以及自主神經系統的自我調控能力較差，在手術應激狀態下對循環系統改變的適應能力和代償能力差，使得圍術期內血壓更易波動而導致心、腦、腎等重要臟器的嚴重并發癥〔5〕。術后如何既能達到所需要的鎮痛鎮靜完善，又能最大限度保證血流動力學的相對平穩是臨床麻醉中亟需解決的難點。

右美托咪定可通過激動脊髓后角α2腎上腺素能受體，抑制傷害性刺激向大腦傳導;同時通過激動腦干藍斑α2腎上腺素能受體，降低神經興奮性，從而減輕疼痛，且其鎮痛作用具有封頂效應〔6〕，因此無法完全取代阿片類鎮痛藥用于疼痛療法。右美托咪定靜脈輸注的常規劑量為0.2～0.5μg·kg-1·h-1〔7〕，而本研究根據預試驗結果，選用右美托咪定(約0.05μg·kg-1·h-1)和舒芬太尼劑量比為2∶1復合行病人自控靜脈鎮痛，結果表明，與R組比較，RD組術后24 h舒芬太尼用量、PCIA總按壓次數減少，術后惡心、嘔吐發生率降低。因右美托咪定具有劑量依賴性的鎮靜作用，本研究采用小劑量右美托咪定，術后均未發生鎮靜過度現象。

右美托咪定常見的不良反應為低血壓和心動過緩，通常與低血容量、注射負荷劑量和迷走神經張力過高有關〔8，9〕。右美托咪定對病人循環功能的影響，與其激動中樞神經突觸后α2腎上腺素能受體、降低交感神經張力有關;同時也與其激動交感神經突觸前α2腎上腺素能受體、抑制去甲腎上腺素的釋放和降低兒茶酚胺的濃度有關〔10〕。本研究中，老年病人術前準備較充分，并且通過積極輸液維持病人正常的循環容量;且右美托咪定的劑量不是臨床常用劑量，因此術后未發生低血壓和心動過緩。

綜上，小劑量右美托咪定不僅可減少老年病人術后舒芬太尼PCIA的用量，且鎮靜效果滿意，術后惡心嘔吐發生率降低，同時具有對心血管系統影響小及術后鎮痛鎮靜安全完善等優點。

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5 王 慶，王珊娟，杭燕南，等.老年高血壓患者圍術期動態血壓和動態心電圖變化的臨床研究〔J〕.臨床麻醉學雜志，2004;20(8):462-4.

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7 Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans〔J〕.Anesthesiology，2000;93(2):382-94.

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