經椎弓根截骨技術治療中老年胸椎后縱韌帶骨化癥

洪 鑫 吳小濤 孔翔飛 王運濤 陳 輝 (東南大學附屬中大醫院骨科，江蘇 南京 210009)

胸椎后縱韌帶骨化(OPLL)和黃韌帶骨化(OLF)是胸椎管狹窄癥臨床最常見的病因。多見于中老年人，其中脊柱OPLL多見于頸椎，胸椎發病率相對較低，有學者進行10年的研究發現，本病的發生率為0.6%〔1〕。手術減壓是使脊髓功能得以恢復的唯一有效方法〔2，3〕。20 世紀40 年代，Michele和 Krueger從脊柱后方通過椎弓根進行椎體病變的活檢和感染的引流。70年代開始，Heinig利用這項技術進行脊柱骨折的前方減壓，并將該技術命名為“蛋殼”技術〔4〕，其核心就是采取單一的后路手術對椎體和椎間盤進行操作，完成椎體切除和椎間盤切除。通常主要用來治療復雜脊柱爆裂性骨折、陳舊性骨折后凸畸形、先天性脊柱側后凸畸形、重度僵硬性脊柱側后凸畸形、晚期感染后凸畸形和脊柱腫瘤等。本文重點闡述我科創新應用蛋殼技術對中老年胸椎后縱韌帶骨化癥的手術治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007～2010年收治胸椎后縱韌帶骨化癥患者6例，男4例，女2例，年齡51～70〔平均(60.3±8.7)〕歲，病程20 d～3年;主要癥狀為下肢無力、麻木，行走有踩棉花感，甚至合并有括約肌功能障礙、胸腹部束帶感。合并頸椎椎管狹窄者存在頸肩痛和上肢感覺運動障礙;合并腰椎管狹窄者表現為腰痛和間歇性跛行。

1.2 影像學資料 術前所有患者均行X線攝片、MRI及CT檢查，根據MRI提供的病變節段，再行CT掃描明確骨化存在的范圍和程度。病變范圍:單節段3例，雙節段2例，三節段1例，連續型骨化3例(圖1)，局限型骨化3例(圖2)。胸椎后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化同時存在1例，合并頸椎管狹窄1例，腰椎管狹窄1例。

1.3 手術方法 (1)麻醉與體位:全身麻醉，患者俯臥位。(2)定位:術前透視下定位，標記筆標記以便術中確認病變部位。(3)手術方法:沿棘突做后正中切口，顯露病變部位的棘突椎板和兩側關節突，用磨鉆打開兩側椎板，小心游離，切除黃韌帶，從兩側小心去除椎弓根，顯露出其內下走行的神經根，以磨鉆從椎體側后方進入椎體內，磨除該段椎體后壁前方的椎體骨質，游離該節段上下椎體下緣及上緣椎體后壁骨質，使椎體后壁懸浮、游離并取出骨化灶(圖3)。減壓后，硬膜膨隆，無致壓物，透視再次確認后經胸椎椎弓根-肋骨途徑置入椎弓根螺釘(圖4)，安裝連接棒，鎖緊固定，硬膜囊的缺損可行修補或置管引流。

1.4 術中、術后處理 術中以甲潑尼松龍1 g保護脊髓功能，術后應用脫水藥物3 d，改善微循環藥物10～15 d和神經營養藥物2～3個月，術后根據患者情況采取高壓氧治療。

圖1 連續型胸椎后縱韌帶骨化

圖2 局限型胸椎后縱韌帶骨化

圖3 術中顯露及骨化灶

圖4 術后顯示椎弓根釘固定情況

2 結果

全部患者均為后入路，術后6例患者隨訪3～9個月，平均5個月，參考Epstein標準療效評價，優:癥狀消失，恢復正常生活和工作能力;良:癥狀明顯減輕，能夠維持正常生活和從事輕體力勞動;可:癥狀減輕，生活不能自理;差:癥狀無改善或加重。本組優4例、良1例、可1例，優良率83.3%。2例出現并發癥，1例術后早期癥狀緩解不明顯，后經營養神經對癥治療后有所改善;1例為腦脊液漏，經對癥治療后治愈。

3 討論

頸椎和腰椎活動度大，慢性勞損機會多，故頸椎和腰椎管狹窄癥多見。胸椎相對較穩定，其承重點主要位于脊柱前部，退變也主要位于椎體和椎間盤前部。故胸椎管狹窄癥較少見，癥狀、體征無特異性，臨床極易誤診;隨著影像技術的發展及對疾病認識的不斷深入，本病的確診率明顯提高〔5〕。胸椎管狹窄癥脊髓病變一般保守治療無明顯效果，手術治療是目前治療該病的首選方法。其壓迫來自脊髓的各個方向，前方壓迫主要以椎間盤突出、OPLL等為主;后方壓迫最常見的是OLF。

機體在諸多因素共同作用下于后縱韌帶出現異位骨結構形成OPLL，可引起椎管、椎間孔狹窄，壓迫脊髓、神經根出現臨床病癥。目前研究發現OPLL與遺傳因素、飲食習慣、糖代謝異常、骨形成及骨吸收紊亂、種族、地域、性別因素、機械刺激有關〔6〕;臨床特點為:①多發于下胸椎;②多為廣泛性骨化分布;③可與OLF同時存在;④可合并頸椎或腰椎疾患;⑤中老年多見。OPLL臨床容易誤診、漏診，有時是在確診頸腰椎疾病時發現胸椎OPLL，因此，詳細的體格檢查至關重要，往往會給臨床醫生提供第一手線索，此時再行MRI檢查將非常重要。根據MRI檢查結果必要時可行CT平掃或二維三維重建，對于因頸椎疾患手術后癥狀仍不能緩解者也應充分考慮到胸椎OPLL的可能。根據骨化灶的形態和范圍OPLL分為四型:連續型、節段型、混合型和結節型。

由于OPLL可長時間無臨床癥狀，所以經常會漏診，而一旦出現癥狀，常呈進行性加重，所以保守治療往往無效，在明確診斷后應盡早手術治療，解除神經壓迫，恢復神經功能〔7〕。胸椎OPLL對脊髓的壓迫來自前方，因此理論上前路減壓是直接、合理的方法;但是前入路方式需經胸骨入路，手術損傷太大，操作難度大，最重要的是骨化部分的切除困難較大，尤其是對于多階段連續型OPLL，需要結扎較多的節段血管，對血運影響很大，對植骨和固定的要求也很高，往往效果不滿意，因此，前路手術方式的應用受到很大限制〔8〕。單純全椎板切除減壓是較早被采用的后路治療胸椎OPLL的手術方法，手術操作相對簡單，但是對于來自脊髓前方骨化的壓迫只能起到間接緩沖的作用，療效欠佳。而前后路聯合手術雖然能起到較好的減壓效果，但是創傷太大，手術出血量大，手術時間大大延長。自Heinig提出經椎弓根截骨技術以來，在臨床上，只有在用其他更容易的方法不能達到手術目的時才采取該技術，該技術的優點在于:①通過后路手術完成椎管前方的減壓，避免了前后路聯合手術;②增加了手術操作空間，能很好地進行骨化塊的摘除，減少了脊髓損傷的可能性;③截骨面為松質骨，愈合快。但缺點是手術操作難度大，出血多，需要臨床醫生有豐富的手術經驗。該技術用于脊柱矯形非常多見，但是用于胸椎OPLL報道不多，其主要關鍵技術是用磨鉆打開兩側椎板后小心游離切除黃韌帶，從兩側小心去除椎弓根，顯露出其內下走行的神經根，以磨鉆從椎體側后方進入椎體內，磨除該段椎體后壁前方的椎體骨質，游離該節段上下椎體下緣及上緣椎體后壁骨質，形成“蛋殼”，使椎體后壁懸浮、游離并取出骨化灶，使脊髓得到充分減壓。該手術方式雖然用于胸椎OPLL的治療并不多見，但是綜合各種手術方式來看，該技術不但避免了前后路聯合或分期手術的復雜，而且真正起到了很好的前方加壓效果，創傷減小，減壓充分，避免了前后路聯合手術給患者帶來的痛苦。

胸椎管狹窄癥一旦確診應盡早手術，但手術之前應解決好以下問題:①入路選擇依壓迫物與胸段脊髓的關系而定。對脊髓前方的占位病變，不能單純行后路椎板切除，以不處理病灶、脊髓后移達到治療目的，也不能經后路牽拉脊髓再切除前方的致壓物，這樣往往效果很差，甚至帶來嚴重的損傷。②術中減壓要徹底，使脊髓在全方位得到充分的減壓。③無論從任何方向減壓，手術均要求穩、準、輕。盡可能避免粗暴地牽拉脊髓，以免引起嚴重的并發癥。無論采取何種手術方式都必須輕柔，不能為了減壓而不惜代價，這樣帶來的危害可能更大，甚至給患者帶來災難性的后果，術前應做好充分的準備，術中耐心操作更是至關重要。經椎弓根技術治療中老年胸椎OPLL所致胸椎管狹窄癥療效確切，手術方式先進，但手術操作難度高，術者需要有豐富的臨床手術操作經驗。

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3 Yoon SH，Kim WH，Chung SB.Clinical analysis of thoracic ossified ligamentum flavum without ventral compressive lesion〔J〕.Eur Spine J，2011;20(2):216-23.

4 Hamzaoglu A，Alanay A，Ozturk C，et al.Posterior vertebral column resection in severe spinal deformities:a total of 102 cases〔J〕.Spine，2011;36(5):340-4.

5 Takala DP，Lam KS，Prince HG.Ossification of the proximal thoracic ligamenta flava causing acute myelopathy in a Caucasian:case report and literature review〔J〕.Spinal Cord，2007;45(4):310-3.

6 王懷云，何海龍.后縱韌帶骨化發生機制研究進展〔J〕.中國矯形外科雜志，2008;16(15):1164-6.

7 Takahata M，Ito M，Abumi K，et al.Clinical results and complications of circumferential spinal cord decompression through a single posterior approach for thoracic myelopathy caused by ossification of posterior longitudinal ligament〔J〕.Spine，2008;33(11):1199-208.

8 Yamazaki M，Okawa A，Mannoji C，et al.Postoperative paralysis following posterior decompression with instrumented fusion for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament〔J〕.J Clin Neurosci，2011;18(2):294-6.