改善臨床路徑實(shí)施過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員操作的依從性

楊 鵬 季一鳴 范華平 符鴻俊 洪 琛 李于紅 婁雪萍 鄭靈芝 劉 偉

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院路橋院區(qū) 318050)

我科自2007年開(kāi)始開(kāi)展臨床路徑探索和應(yīng)用。由于臨床路徑是一種事先設(shè)計(jì)好的表單式的操作，需要臨床醫(yī)護(hù)人員的直接執(zhí)行。而在實(shí)施過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)存在著臨床醫(yī)護(hù)人員的不規(guī)范操作，即“醫(yī)護(hù)人員的不依從”情況，表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員對(duì)事先設(shè)計(jì)好的操作未能進(jìn)行正確的執(zhí)行，從而導(dǎo)致實(shí)施過(guò)程中變異的大幅度增加，不利于臨床路徑的開(kāi)展。對(duì)此情況，我們臨床路徑項(xiàng)目管理小組通過(guò)應(yīng)用質(zhì)量管理工具——PDCA方法，分析原因，并采取了有針對(duì)性的措施進(jìn)行整改，取得了滿意效果。報(bào)道如下：

1 方法

將2009年1-12月我院普外科實(shí)施臨床路徑病種的患者，依據(jù)2009年7月1日開(kāi)始實(shí)施整改措施這一時(shí)間點(diǎn)，按前后分為兩組：整改前組和整改后組，分析2組路徑實(shí)施過(guò)程中臨床醫(yī)護(hù)人員操作的規(guī)范情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)：

醫(yī)護(hù)人員不規(guī)范操作的納入標(biāo)準(zhǔn)：①入徑評(píng)估的不規(guī)范操作，包括入徑操作的假陽(yáng)性操作（即不按入徑評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)隨意進(jìn)入路徑）及假陰性操作（達(dá)到入徑標(biāo)準(zhǔn)而未入徑）；②路徑運(yùn)行過(guò)程中的不規(guī)范操作（未按路徑運(yùn)行，自由實(shí)施醫(yī)囑或誤操作）。排除標(biāo)準(zhǔn)：詢問(wèn)病史或體檢誤差所致入徑不準(zhǔn)確，治療過(guò)程中正常藥物調(diào)整所致變異。

依從率低的原因查找及整改：首先由我們項(xiàng)目組成員依據(jù)頭腦風(fēng)暴法[1]，列出所有可能的原因，再將這些原因設(shè)計(jì)成問(wèn)卷表格，對(duì)科室的所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，找出幾個(gè)主要的原因。最后依據(jù)這些主要的原因，由項(xiàng)目組成員作出相應(yīng)的整改措施。

我院臨床路徑實(shí)施的流程詳見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

此期間，我科共有三個(gè)病種推行臨床路徑，包括急性闌尾炎、成人腹股溝疝及實(shí)行腹腔鏡膽囊切除的擇期手術(shù)患者。整改前組共314例，其中急性闌尾炎176例(56.0%)，成人腹股溝疝104例(33.1%)，擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)34例(10.8%)。整改后組共334例，三種疾病分別為196例(58.7%)、108例(32.3%)、30例(9.0%)。兩組病種分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.786，P>0.05)。

圖1 臨床路徑實(shí)施流程圖

整改前醫(yī)護(hù)人員依從率為43.3%，排在前4位的原因?yàn)椋簩?duì)臨床路徑重要性認(rèn)識(shí)不足，無(wú)所謂；操作不熟練；忘記路徑醫(yī)囑；步驟繁瑣，增加臨床工作量。項(xiàng)目組成員及時(shí)作出了相應(yīng)的整改措施：①加強(qiáng)對(duì)臨床路徑重要性的宣傳，主要由科主任實(shí)施，每周晨會(huì)由科主任通報(bào)上周的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括依從率及不規(guī)范操作人員，及時(shí)做出提醒。對(duì)新進(jìn)科室員工由項(xiàng)目組成員進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括臨床路徑的意義、實(shí)施流程及操作方法。②由專人進(jìn)行電腦醫(yī)囑的輸入，熟能生巧，減少誤操作機(jī)會(huì)。③在醫(yī)生站、電腦旁或病歷夾內(nèi)張貼“路徑醫(yī)囑”提醒標(biāo)志。④應(yīng)用電子醫(yī)囑單，并加快軟件的改進(jìn)，以減少臨床抄寫(xiě)的工作量。

由2009年7月1日起開(kāi)始實(shí)施整改措施，整改前后兩組臨床路徑實(shí)施過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范情況比較見(jiàn)表1，整改前后組醫(yī)護(hù)人員的依從率由43.3%升至72.2%，整改前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝55.34，P<0.05)。

表1 整改前后臨床路徑實(shí)施過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員操作依從情況 [例（%）]

3 討論

臨床路徑是由醫(yī)院各種背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制定一種大家認(rèn)可的治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來(lái)接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來(lái)分析評(píng)估及總結(jié)每個(gè)病人的差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生同樣失誤[2]，體現(xiàn)的是工作流程表格化、醫(yī)囑信息菜單化。最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。但是，目前臨床路徑在大多數(shù)醫(yī)院均剛剛開(kāi)始運(yùn)行，仍存在許多不足和難點(diǎn)[3]，包括路徑的設(shè)計(jì)、運(yùn)行、維護(hù)等各個(gè)方面，其中路徑的起始實(shí)施及院內(nèi)推行是重要的方面之一。

我科自2007年開(kāi)始開(kāi)展臨床路徑探索和應(yīng)用，目前應(yīng)用的病種為急性闌尾炎、腹股溝疝及實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的擇期手術(shù)患者。我們發(fā)現(xiàn)，在提高患者滿意度、控制住院費(fèi)用及控制醫(yī)護(hù)人員診療的同質(zhì)性上，具有良好效果。但在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的觀念及行為成為臨床路徑推行的重要阻力，特別是一線的醫(yī)護(hù)人員，由于對(duì)路徑并不十分了解也不夠重視，存在無(wú)所謂的態(tài)度，表現(xiàn)在對(duì)臨床路徑各種計(jì)劃指令的不規(guī)范執(zhí)行上，即實(shí)施過(guò)程中的依從性差。從路徑實(shí)施的流程分析，不規(guī)范操作的主要表現(xiàn)在不按入徑評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，隨意入徑或不入徑；入徑后未按路徑的計(jì)劃運(yùn)行，自由地實(shí)施醫(yī)囑;存在較多的誤操作。這些不規(guī)范操作會(huì)導(dǎo)致路徑運(yùn)行結(jié)果變異增多，臨床路徑工作浮于表面，為路徑而路徑，應(yīng)付領(lǐng)導(dǎo)及檢查。所以，改善醫(yī)護(hù)人員的依從性是臨床路徑工作深入開(kāi)展的必要條件。

在本研究設(shè)計(jì)中，我們也按上述結(jié)果定義納入標(biāo)準(zhǔn)和依從率，對(duì)于詢問(wèn)病史及體檢誤差造成的入徑不準(zhǔn)確，考慮為醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平差距所致，而非純粹的不規(guī)范操作，故我們列在了排除標(biāo)準(zhǔn)之列。進(jìn)而，我們項(xiàng)目小組依據(jù)PDCA循環(huán)法對(duì)我科臨床路徑的實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)及分析，結(jié)果顯示整改前醫(yī)護(hù)人員在臨床路徑實(shí)施操作中的依從率僅為43.3%，表明大多數(shù)路徑實(shí)施過(guò)程中均存在著醫(yī)護(hù)人員的不規(guī)范操作。

從對(duì)原因的調(diào)查結(jié)果來(lái)看，依從性差的原因主要在于醫(yī)護(hù)人員的主觀態(tài)度，即對(duì)路徑重要性的認(rèn)識(shí)不足，流露出無(wú)所謂的情緒。因?yàn)閼?yīng)不應(yīng)用路徑對(duì)目前臨床工作的結(jié)果并無(wú)太大影響，且應(yīng)用后有增加臨床工作量的情況，特別是在急診狀態(tài)下，更招致醫(yī)護(hù)人員情緒上的抵觸。為此，我們由科主任親自掛帥，反復(fù)進(jìn)行宣傳和提醒，同時(shí)加強(qiáng)新進(jìn)員工的宣教工作，以求將主觀認(rèn)識(shí)因素降低到最低限度。操作不熟練是另一條主要原因，我們目前的應(yīng)對(duì)方法是由專人進(jìn)行電腦醫(yī)囑輸入，以減少輸入中的差錯(cuò)。但這并不是長(zhǎng)久之計(jì)，如在節(jié)假日或值班遇到急診病人時(shí)，仍需每一個(gè)當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。這也說(shuō)明強(qiáng)加培訓(xùn)、學(xué)習(xí)是必要的。忘記路徑醫(yī)囑和步驟繁瑣是排在第三、四位的較為重要的原因，反映出軟件設(shè)計(jì)的重要性。事實(shí)上，當(dāng)完全實(shí)施無(wú)紙化電子醫(yī)囑的情況下，就不會(huì)出現(xiàn)此兩項(xiàng)影響因素。在目前電子醫(yī)囑和紙質(zhì)病歷醫(yī)囑共存的情況下，我們暫先增加提醒標(biāo)志及應(yīng)用電子打印醫(yī)囑來(lái)加以整改。實(shí)施整改措施也起到了較好的效果，依從率由原來(lái)的43.3%上升至72.2%。

實(shí)踐中我們也看到，影響臨床路徑實(shí)施過(guò)程中依從率低的原因較多，針對(duì)幾個(gè)主要原因作出相應(yīng)的整改措施后，依從率能有較大的提高，有助于臨床路徑的更好開(kāi)展。今后，我們將進(jìn)行進(jìn)一步探索進(jìn)行整改和提升。

[1]水志國(guó).頭腦風(fēng)暴法簡(jiǎn)介[J].學(xué)位與研究生教育，2003，22(1):4.

[2]陸棟定,吳雁鳴，徐德志,等.臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2003,23(7):17-19.

[3]季一鳴,羅文達(dá),褚江洪.臨床路徑推廣難點(diǎn)分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(5):20-21.