橋本腦病伴毒性彌漫性甲狀腺腫4例臨床分析

邵 森 沈建平 陳冠峰 (杭州市第四人民醫院 310002)

橋本腦病(HE)，又稱為自身免疫性甲狀腺炎相關的糖皮質激素敏感性腦病，是與橋本甲狀腺炎相關的以神經系統癥狀為主要表現的疾病。本文報道4例橋本腦病伴毒性彌漫性甲狀腺腫患者的臨床資料，對其臨床表現、血清腦脊液抗體檢測、影像學表現及預后進行了分析。報道如下：

1 臨床資料

例1 患者女，62歲。因“意識不清、四肢抽搐4個多月”入院。4個月前患者無明顯誘因出現四肢抽搐，意識不清，持續約10個小時后意識轉清，但仍有躁動、胡言亂語，約3天后癥狀完全消失，遺留記憶力、計算力下降，按“病毒性腦炎”治療，后仍反復發作4次，表現及程度同前，均自行好轉，但記憶力、計算力均較前下降。此次再次發病入院。患者1年前確診為毒性彌漫性甲狀腺腫，不規則服用甲巰咪唑，未治愈。入院時查體：神志欠清，不合作，問答不切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌力不合作，腱反射正常，病理征未引出。輔助檢查：甲狀腺功能及抗體（結果見表1）；甲狀腺B超示回聲增粗；腦電圖示廣泛中度異常腦電圖，彌漫性慢波；頭顱核磁(MRI)未見異常；腦脊液壓力、細胞數、氯化物、糖正常，蛋白75.4mg/dl(15～45mg/dl)。確診橋本腦病毒性彌漫性甲狀腺腫后即給予甲潑尼龍1g每日1次靜脈滴注，連用3天后逐漸減量。治療第3天患者癥狀改善，無抽搐，能簡單交流，治療2周后患者思維清楚，癥狀恢復到此次發病前狀態。隨訪3個月患者癥狀恢復，略有計算力、記憶力下降。

例2 患者女，42歲，主因“記憶力下降1年多”入院。患者1年前無明顯誘因下出現記憶力下降，能正常生活，當時未予重視就診，此后癥狀進行性加重，入院前1周已不能正常工作，主要表現為丟三落四、性格暴躁。3年前確診毒性彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進，間斷服用甲巰咪唑及中藥，未治愈。查體：合作，記憶力、計算力明顯下降，簡易智能精神狀態檢查表(MMSE)評分為19分，余神經系統體檢正常。輔助檢查：甲狀腺功能及抗體（見表1）；甲狀腺B超示對稱性彌漫性腫大；腦電圖輕度異常，彌漫性慢波；頭顱MRI未見異常;腦脊液壓力、細胞數、氯化物、糖正常，蛋白53.8mg/dl。入院后給予甲潑尼龍1g每日1次靜脈滴注，連用3天后減量。治療第2天即感癥狀明顯好轉，2周后癥狀基本恢復正常，MMSE評分28分，隨訪3個月患者癥狀恢復，略有記憶力下降。

例3 患者女，60歲，主因“幻覺、妄想3個多月”收入院。3個月前患者出現幻覺，妄想，自覺有人要害她，當時略有咳嗽，氣急，發熱，擬診為“肺部感染、肺性腦病”，治療后無好轉，癥狀進行性加重。5年前診斷為毒性彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進，不規則服用甲巰咪唑，未治愈。查體：神清，合作，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌力正常，右側腱反射略亢進，病理征未引出。輔助檢查：甲狀腺功能及抗體（見表1）；甲狀腺B超示正常；腦電圖中度異常，彌漫性慢波；頭顱MRI示雙側基底節區腔隙性梗死；腰穿腦脊液壓力、細胞數、氯化物、糖正常，蛋白87.8mg/dl。入院后給予甲潑尼龍1g每日1次靜脈滴注，連用3天后減量。治療第4天患者幻覺妄想癥狀明顯改善，隨診3個月癥狀仍略有幻覺、妄想，但較入院時明顯好轉。

例4 患者女，59歲，主因“行走不穩2年多，反應遲鈍2個月”入院。2年前患者無明顯誘因出現行走不穩，向右偏斜，當時無頭暈，無視物旋轉，當地頭顱MRI示未見明顯異常，此后癥狀無明顯好轉，2個月前患者出現反應遲鈍，懶言少語，能簡單對答。3年前確診彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進，未予正規治療，未愈。查體：神清，欠合作，能簡單對答，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側肢體肌力4級，右側腱反射活躍，病理征未引出。輔助檢查：甲狀腺功能及抗體（結果見表1）；甲狀腺B超示彌漫性腫大；腦電圖示中度異常，彌漫性慢波；頭顱MRI示雙側基底節區腔隙性梗死；腰穿腦脊液壓力、細胞數、氯化物、糖正常，蛋白67.3mg/dl。入院后給予甲潑尼龍1g每日1次靜脈滴注，連用3天后減量。治療第5天患者反應遲鈍癥狀明顯改善，行走不穩略有好轉，隨診3個月反應遲鈍基本消失，行走不穩無明顯好轉。

表1 4例患者甲狀腺功能及相關抗體指標

2 討論

橋本腦病臨床表現多種多樣，起病可急可緩，呈現緩解與復發交替的過程。2004年一項前瞻性研究報道其患病率為2.1/10萬人[1]，兒童和成人均可發病，平均發病年齡44歲（9～87歲)，以女性為主。根據臨床表現，可分為以多發性腦卒中為特征的脈管炎型和以癡呆及精神癥狀為主的彌漫進展型，后者無中風樣表現。本組患者抗甲狀腺抗體滴度升高；腦脊液糖、氯化物、細胞數正常，蛋白質增高；個別患者可檢測到甲狀腺抗體；患者腦電圖異常，呈彌漫性慢波；MRI結果2例正常，2例異常。

目前橋本腦病缺乏特異性診斷方法和標準，診斷時需綜合分析，采取排他性診斷為主。一般來說有橋本甲狀腺炎病史，有上述神經系統的癥狀和體征，急性或亞急性起病，抗甲狀腺抗體滴度升高，甲狀腺功能正常也可異常；排除顱內感染、腫瘤、副腫瘤綜合征、腦血管病、中毒、外傷、代謝性疾病和系統性紅斑狼瘡等可以初步診斷橋本腦病[2]。

橋本腦病的病因和發病機制目前仍不清楚，有以下幾種假說：①體液免疫假說，即某些未知抗體與中樞神經系統和甲狀腺組織共有的抗原發生自身免疫反應而致病。②自身免疫性血管炎假說：即自身免疫介導的血管炎引起微血管破壞導致腦水腫或腦部血流低灌注。③促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的毒性效應假說，腦內TRH濃度增加，繼而引起橋本腦病的臨床特點如明顯的肌陣攣和共濟失調。此外，也有人認為橋本腦病是急性播散性腦脊髓膜炎的復發形式，為伴血腦屏障受損的T細胞介導的淋巴細胞性血管病。自身免疫在發病中可能起了重要作用，毒性彌漫性甲狀腺腫亦是自身免疫性甲狀腺疾病，我們可以假想中樞神經系統可能是毒性彌漫性甲狀腺腫抗體的攻擊目標，腦病可能是毒性彌漫性甲狀腺腫的一種臨床表現。

因此，臨床上遇到不明原因的腦病且有自身免疫性甲狀腺疾病時，不管其臨床特點及病因如何，均應考慮橋本腦病可能，以免漏診。

[1]Ferracci F，Bertiato G，Moretto G. Hashimoto's encephalopathy: epidemiologic data and pathogenetic considerations[J].J Neurol Sci，2004，217(2):165-168.

[2]Sawka AM， Fatourechi V， Boeve BF，et al. Rarity of encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis: a case series from Mayo Clinic from 1950 to 1996[J].Thyroid，2002，12(5):393-398.