兩種腸道喂養方法干預治療重癥急性胰腺炎的臨床研究

肖李樂云，董麗宏，許汪斌

（昆明醫學院第一附屬醫院 ICU，云南 昆明 650032）

急性胰腺炎是胰腺臨床常見疾病之一，據報道發病率為每年4.5-80/1000，約70%～80%為輕癥患者，重癥急性胰腺炎（SAP）其死亡率據報道為9%～27%，是重癥加強治療科（ICU）的常見急危重癥[1]。傳統觀念一直認為嚴格禁食和胃腸外喂養是重癥急性胰腺炎（SAP）的基礎干預治療措施。最近的實驗室和臨床研究均提示SAP患者在入院24h內開始腸道喂養可以明顯減少死亡率、感染并發癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生率及縮短住院時間[2]。推薦SAP患者在入院24h內，在最初的容量復蘇和惡心、疼痛控制后開始腸道喂養，腸道喂養可以通過經鼻胃管及經鼻空腸管2種方法給予。筆者前瞻性地觀察了43例SAP患者，將43例SAP患者分為2組，1組給予經鼻胃管腸道喂養干預治療，另1組給予經鼻空腸管腸道喂養干預治療，現總結報告如下。

資料與方法 43例患者系2008年10月～2010年11月入住我院重癥加強治療科（ICU）的重癥急性胰腺炎（SAP）患者，其中男性23例，女性20例，年齡34～62歲，中位數年齡43歲，APACHEⅡ評分13～28分。重癥急性胰腺炎診斷標準符合《2006年重癥急性胰腺炎診治指南》制定的診斷標準。

分組與方法：將43例分為2組，22例SAP患者給予經鼻胃管腸道喂養干預治療（胃管組）；另外21例SAP患者給予經鼻空腸管腸道喂養干預治療（空腸管組）。經統計學分析2組患者性別、年齡、合并癥等方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1組患者在入院24h內經充分容量復蘇、惡心、疼痛控制后即開始分別接受2種營養干預治療。2組患者營養物質的攝入為等熱量，根據入院時的體重，能量目標是25kcal·kg-1·d-1，胃管組經鼻胃管（復爾凱胃管）給入腸內營養混懸液，空腸管組在胃鏡下超越Treitz韌帶置入經鼻空腸管（復爾凱螺旋型鼻腸管）給入腸內營養混懸液，腸內營養混懸液為紐迪西亞公司能全力，給入速率開始為25ml/h，能夠耐受后逐漸增加為100ml/h。2組患者每日均經靜脈給入丙氨酰谷氨酰胺20g，觀察期限5d。

觀察指標：臨床數據收集包括入住ICU后第1d收集的患者年齡、性別、病因、疼痛發作時間、入院時體重及APACHEⅡ評分，入住ICU 5d內開始營養干預治療時間，每日能量供量，經口進食時間，胃腸道癥狀（惡心，嘔吐，腹瀉），腹痛（VAS評分），入住ICU 5d內并發癥，第3d，第5d的C反應蛋白（CRP）水平。其中入住ICU 5d內開始營養干預治療時間為兩組患者在入院24h內經最初的容量復蘇和惡心、疼痛控制后開始接受兩種營養干預治療的時間（單位：h）；每日能量供量為每天2種營養干預治療腸內營養混懸液的攝入熱卡（單位：kcal/d）；胃腸道癥狀包括惡心、嘔吐、腹瀉；腹痛的程度根據疼痛視覺評分（VAS評分）打分（單位：分）；入住ICU 5d內并發癥包括休克、肺不張、胸腔積液、腎功能衰竭、高血糖癥；C反應蛋白（CRP）水平用免疫比濁法測定。

統計學分析：統計分析應用SPSS13.0軟件，計數、計量資料以中位數表示，2組間數據比較應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果 1.2組SAP患者入住ICU后第1d的基本臨床指標觀察結果：經比較2組所有指標的差異沒有統計學意義，表明2組患者分組是隨機的，具有可比性。見表1。

2.2 組患者入住ICU 5d內臨床指標觀察結果2組患者在入住ICU 5d內觀察開始營養干預治療時間（胃管組中位數時間19h，空腸管組18h，P＝0.72）每日能量供量（胃管組中位數能量供量1350kcal/d，空腸管組1300 kcal/d，P＝0.35）、經口進食時間（胃管組中位數時間6d，空腸管組5d，P＝0.93）、胃腸道癥狀發生率（胃管組17/22，空腸管組15/21，P＝0.54）、腹痛程度（VAS評分）（胃管組中位數評分7分，空腸管組6分，P＝0.72）、入住ICU 5d內并發癥發生率(1、休克 胃管組2/22，空腸管組3/21，P＝0.41 2、肺不張胃管組6/22，空腸管組4/21,P＝0.32 3、胸腔積液 胃管組12/22，空腸管組11/21，P＝0.64 4、腎功能衰竭 胃管組0/22，空腸管組1/21，P＝0.09 5、高血糖癥 胃管組8/22,空腸管組6/21，P＝0.26)，第3d的CRP值（胃管組中位數CRP值108 mg/L，空腸管組113mg/L，P＝0.43），第5d的CRP值（胃管組中位數CRP值67mg/L，空腸管組71mg/L，P＝0.39），經比較2組患者上述臨床指標無統計學差異，P值均＞0.05，說明2組患者在入院24h內經最初的容量復蘇和惡心、疼痛控制后開始接受兩種營養干預治療的時間具有可比性，2種營養干預治療營養物質的攝入為等熱量，能夠恢復經口進食時間相當，治療過程中發生胃腸道癥狀的幾率相當、腹痛的程度相當，并發癥的發生率及全身炎癥反應的程度均相當。見表2。

討 論 本文資料研究顯示，SAP患者在入院24h內，最初的容量復蘇和惡心、疼痛控制后開始經鼻胃管腸道喂養與經鼻空腸管腸道喂養干預治療在全身炎癥反應的標志物CRP水平及并發癥的發生率上無明顯差別，經鼻胃管腸道喂養未發現使胰腺炎病情惡化，是一種安全、有效、經濟，更易為患者所接受的干預治療方法。

表1 第1d 2組患者的基本臨床指標

表2 2組患者入住ICU 5d內臨床指標

傳統觀念認為經空腸腸道喂養和禁食可以避免使營養物質通過十二指腸導致腸促胰酶肽釋放，刺激胰酶的分泌，經鼻胃管腸道喂養被認為導致胰腺炎惡化和潛在的組織損傷，經空腸腸道喂養其空腸管末端越過Treitz韌帶輸送營養物質雖然排外了十二指腸的直接暴露，但仍存在一定程度不可避免的營養物質的返流[3]。近年來實驗室和臨床的多項研究證實SAP患者的胰腺外分泌功能對腸促胰酶肽和其他促分泌素的反應是明顯被抑制的。留置經鼻空腸管需在X線透視下或經內窺鏡引導下置入，因此存在危重病人院內運送風險增大，增加了患者的住院治療費用，方法復雜人為延遲腸道喂養的時間等缺點，且留置后鼻腸管的位置易移動脫位，所以相對于經鼻空腸管腸道喂養，經鼻胃管腸道喂養更為簡單、經濟，更易為患者接受。經鼻胃管腸道喂養與經鼻空腸管腸道喂養相比較并未增加SAP患者全身炎癥反應的標志物CRP的水平，并發癥的發生率及死亡率、未延長住院時間，是值得推薦的腸道喂養方法[4]。

傳統的SAP治療在我國是臨床中西醫結合的綜合治療，入院后即給予中藥清胰湯口服治療，患者并未真正的禁飲、禁食，其實在我國SAP患者治療中在入院24h內即開始“經口腸道喂養”，從另一側面說明中藥清胰湯作為某種意義上的“經口腸道喂養”是安全可行的，那么更加證實經鼻胃管腸道喂養是一種安全、有效、經濟、易為患者所接受的干預治療方法。

[1]HANEY JC,PAPPAS TN.Necrotizing pancreatitis:diagnosis and management[J].Surg Clin North Am,2007,87(6):1431-1446.

[2]LOUIE BE,NOSEWORTHY T,HAILEY D,et al.2004 MacLean-Mueller prize enteral or parenteral nutrition for severe pancreatitis:a randomized controlled trial and health technology assessment[J].Can J Surg,2005,48(4)：298-306.

[3]ECKERWALL GE,AXELSSON JB,ANDERSSON RG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical,randomized study[J].Ann Surg,2006,244(6):959-965.

[4]EATOCK FC,CHONG P,MENEZES N,et al.A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,2005,100(2)：432-439.