膽道鏡在肝內外膽管結石中的應用

李 文，寸冬云，陳 鵬，劉銀山，李艷瓊，黃 明

（1.昆明醫學院第二附屬醫院 肝膽外科，云南 昆明 650101；2.大理州鶴慶縣草海衛生院，云南 大理 671000）

肝內外膽管結石是肝膽外科最常見疾病之一，傳統的膽道探查術，術后殘余結石發生率較高，2002年資料統計應用常規器械進行膽管切開取石，術后殘石率平均高達30.36%[1]。我們采用術中膽道鏡輔助檢查并取石，可明顯降低膽管殘石率，現收集我科從2009年3月～2010年5月的126例肝內外膽管結石手術病人資料，其中90例術中使用了膽道鏡，取得了滿意的效果，報道如下。

資料與方法

一、一般資料：126例肝內外膽管結石病人根據是否在術中應用膽道鏡分為兩組,其中男性48例，女性78例，年齡在22～83歲。肝外膽管結石75例，肝內膽管結石22例，肝內外膽管結石29例。兩組病例在年齡、性別、結石部位、手術時機、手術方式方面均無顯著性差異，具有可比性。術中未用膽道鏡組用器械盡量取凈結石，使用膽道鏡組先用器械取石，再配合膽道鏡檢查、取石。

二、手術方式：手術方式包括單純膽總管切開取石并T管引流80例，其中60例使用膽道鏡，膽腸Roux-en-y吻合并T管引流20例，使用膽道鏡16例，合并肝部分切除并T管引流術26例，使用膽道鏡為14例。

三、療效判斷：兩組療效參照張寶善教授制定的標準[2]判斷，以術后兩周經T管造影檢查為標準，最后殘石病例不包括取凈后再發病例。具體情況如下：術中使用膽道鏡組總例數90例，術中取凈例數84例，術后殘石例數6例，術后殘石率7.14%；術中未使用膽道鏡組總例數36例，術中取凈例數26例，術后殘石例數10例，術后殘石率38.46%。統計學處理：采用SPSS11.5統計學軟件進行統計，計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

應用膽道鏡組殘石率低于未使用膽道鏡組（P＜0.05），兩組臨床療效比較差異有統計學意義（見附表）。

膽道殘石病人在使用膽道鏡組中6例，均為肝內殘留，在未使用膽道鏡組中10例，其中膽總管殘石4例，肝內殘石6例，兩組病例均經術后留置T管應用膽道鏡得以取凈（經T管造影證實）。

附表 2組術后比較

討 論

肝內外膽管結石在我國并不罕見，尤其在醫療、衛生條件較差的地區。多年來一直遵循“解除梗阻、祛除病灶、通暢引流”的治療原則。但殘余結石和復發結石一直是治療中的棘手問題。膽道殘余結石的治療以往以再次手術為主，膽道殘余結石再手術率也高達81.5%[3]。膽道鏡的運用已成為治療膽管結石的重要輔助手段。術中膽道鏡檢查可以明確結石的大小、形狀、數目、部位,并發現可能的膽管病變。如遇新生物可取活檢，對于確定手術方案具有重要意義。肝內、外膽管殘存結石的主要原因是術中缺乏準確、快捷、方便有效的檢查手段。我們采用術中膽道鏡配合取石,對降低膽管殘存結石，提高取石的準確性有重要意義。

1.術中應用纖維膽道鏡對肝膽管結石的診斷及結石手術方式的選擇具有重要意義，對于大多數肝膽管結石的診斷是通過B超，CT，MRCP等檢查手段得出的，術前雖能判定結石的存在或結石存在的大體部位，但并不能確定結石存在的具體部位；再者肝膽管結石常合并有膽管狹窄，膽管狹窄可掩蓋結石的存在，以及有部分急性梗阻性化膿性膽管炎急診術前僅能做B超檢查，病情嚴重無充分時間作進一步詳細檢查，手術有一定的盲目性。術中應用膽道鏡，就可以明確結石的具體部位、性狀、大小、數目。肝膽管結石的手術治療由于肝內膽管結石的部位和復雜的病理，任何術式均不能解決所有問題。以往在手術中術者難判斷患者是否合并肝膽管狹窄。術中膽道鏡應用能直視肝內外膽管，了解膽管有無狹窄，并對腫物行病檢，而決定正確手術方法。

2.術中應用纖維膽道鏡可減少術后殘石率，我們在臨床操作中發現左、右肝葉Ⅰ～Ⅱ級膽管結石完全可以在手術中膽道鏡指導下細致耐心的取凈，對Ⅲ～Ⅳ級肝內膽管結石，則應根據張寶善教授的“慧星征”定律取石[4]。可先把膽道鏡插入“慧星征”的膽管附近，用網籃取石或先予膽道擴張后再予取石。對結石較多一時難以取凈者，近年來有學者主張留置大口徑T管待術后膽道鏡取，我們的經驗則是術前充分評估病情并做好術前準備，在保證患者生命征平穩的情況下力爭在術中一次取凈。

3.術后經T管竇道應用纖維膽道鏡技術可有效清除膽管殘石：膽管結石病人術后殘石常面臨再次手術。十二指腸乳頭切開取石（EST），一般對肝內Ⅱ級分支以上結石難以奏效，而運用膽道鏡經T管竇道取石，較之更簡便、安全。一般＜1.0cm的結石均能經T管竇道取出避免再次手術。結石＞1.0cm者亦可采用碎石后取出。對肝膽管殘石數量較多者，可分次取石直至取凈。近年來我們堅持術中使用膽道鏡檢查，對防止殘留結石起了很大的作用。Burhenne等曾統計若未常規施行術中膽道造影，殘余結石的發生率為28%。但常規造影后仍有3%～5%發生殘石，膽道鏡檢查可彌補其不足。但膽道鏡觀察范圍亦有限，仍有遺漏的可能，尤其是肝內膽管結石的殘留，故在鏡檢認為無結石后還應作T管造影。

[1]蒲青凡,孫碎康,嚴律南,等.膽道探查術中及術后纖維膽道鏡應用價值探討(附216例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(8):482.

[2]張寶善,梁晉雨.纖維膽道鏡的臨床應用[J].實用外科雜志,1982,2(1):19-21.

[3]馮秋實,張寶善,魏九九,等.疑難肝內結石的膽鏡治療[J].中華肝膽外科雜志,2000,6:168-169.

[4]張寶善.肝內膽管“慧星征”的臨床評價[J].實用外科雜志,1997,17(3):182-183.