老年婦科患者手術79例臨床分析

孫建群 江飛云

安徽省蕪湖市第二人民醫院婦產科 241001

隨著我國老年人口比例的增加以及對生活質量要求的提高,人均壽命逐年延長,為改善生活質量,更多的老年婦科患者越來越愿意并要求選擇手術治療,但隨老年人各器官系統逐漸出現衰老和退化,麻醉、手術風險相應增加,為探討老年婦科患者手術的必要性、可行性及存在的風險和影響預后的相關因素,本文選擇79例70歲以上老年患者婦科手術的臨床資料進行回顧性分析,尋求如何正確處理術前、術中、術后的病情變化,老年患者才能安全度過圍手術期的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2004年1月-2010年12月70歲以上老年住院患者79例,年齡最大者84歲,平均年齡74.6歲;手術治療患者79例,占同期住院老年患者的71.8%(79/110)。

1.2 疾病分類 手術原因分類:最常見的是卵巢良性腫瘤30例,其次是子宮脫垂18例,再次是惡性腫瘤,其中卵巢惡性腫瘤10例,宮頸癌7例,子宮內膜惡性腫瘤8例,其他有子宮肌瘤5例,張力性尿失禁1例,見表1。

表1 70歲以上老年女性患者疾病種類

1.3 臨床表現及術前相關檢查 腹痛13例,腹脹伴陰道流血12例,排尿困難8例。肺功能正常64例,輕度減退12例,中度減退3例。心電圖或心功能提示:束支傳導阻滯5例,心肌缺血或勞損4例。

1.4 手術范圍、麻醉及手術方式 43例采用全麻(13例采用全麻及連續硬膜外,30例采用單純全麻),36例采用聯合腰麻。經腹全子宮切除術18例,全子宮并一側或雙側附件切除術15例,腹腔鏡下一側或雙側附件切除術9例,經陰道子宮切除術21例,經陰道恥骨后膀胱尿道懸吊術1例,腫瘤根治術+盆腔淋巴清術6例,腫瘤細胞減滅術9例。

2 結果

2.1 術前合并癥及并發癥情況 79例患者中31例無合并癥,48例患有合并癥,34例患有2種或2種以上合并癥,其中常見為高血壓(28例)和糖尿病(30例),心律失常 11例,冠心病 7例,呼吸系統疾病7例(慢性支氣管炎、肺結核、肺氣腫),腦血栓1例,貧血5例,術前因中度貧血(Hb＜70g/L)經輸血治療。并發癥中卵巢囊腫破裂6例,陰道異常流血10例,合并感染5例(其中伴高熱經抗炎治療積極控制感染后手術),卵巢囊腫蒂扭轉1例。

2.2 術中、術后情況及并發癥 28例患者出現并發癥,占35.4%,1例合并急性胰腺炎死亡。其中最常見的并發癥為術后貧血17例,4例經輸血治療,術中出血 100～1 000m l,平均 300m l;尿潴留 4例,肺部感染3例,因糖尿病切口脂肪液化傷口愈合不良2例,術后送ICU監護病房2例;1例患側附件切除術后因內出血行二次探查術;放置盆腔引流管,均在48～72h拔除;保留導尿管 24h拔除;切口術后 7～10d拆線;尿潴留2例;余例術后經抗炎對癥治療,均按期出院。

3 討論

3.1 老年婦科腫瘤患者的發病特點 從發病趨勢看,宮頸癌的發病率是老年婦女腫瘤下降速度最快的,子宮內膜癌及卵巢癌則呈上升趨勢[1]。隨著老年人口的增多,老年婦科腫瘤數量也相應增加,根據上海市區1973-1999年老年人惡性腫瘤發病趨勢分析,宮頸癌1997-1999年標化發病率為178/10萬,子宮內膜癌為180/10萬,卵巢癌為210/10萬,均遠遠高于同期腫瘤的總體發病率。此外,從老年婦科腫瘤發病的變化趨勢看,宮頸癌的發病率是老年婦女腫瘤下降速度最快的,年平均降減率為85.2%,與此同時,子宮內膜癌大幅度上升,年平均增長率為44.1%,卵巢癌年均增長率為19.4%。本組資料顯示:老年患者患婦科良性疾病中主要為卵巢囊腫、子宮脫垂,惡性腫瘤中卵巢惡性腫瘤居多,70歲以上者子宮內膜癌發病率增高。

3.2 老年婦科疾病延誤診治的影響 老年患者由于病理生理特點、器官儲備功能下降,加上腹壁松弛、脂肪多,容易忽視和誤診婦科疾病,婦科老年患者,多數就診為急診,主訴最常見的是反復發作的泌尿生殖道感染、出血,往往癥狀難以忍受、非常痛苦才就診,不習慣常規體檢,也有的病例盆腔包塊病史數月或數年,而患者及家屬未予以重視,直至出現臨床癥狀方才就診。或出現急腹癥時對疼痛反應不敏感,臨床表現不典型,部分患者不愿說話,容易延誤病情,本組6例急診患者,其中2例因體征不明顯,術中發現囊腫破裂出血。

3.3 老年患者手術的必要性 手術治療是婦科惡性腫瘤主要治療方法之一,無論是年輕患者還是老年患者,只要能夠耐受手術且屬于可行手術治療的范疇,手術治療仍然為首選的治療手段。但是,老年患者機體的器官功能減退,內科合并癥增加,能否耐受盆腔手術,特別是婦科的廣泛性手術,是臨床醫生面臨的難題之一。事實上,年齡本身并不是手術治療的禁忌證,也不影響手術方式的選擇,腹腔鏡亦為一種較好的手術方式,有資料表明無論手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間還是術后住院日腹腔鏡手術均優于開腹[2],手術重要的并非手術方式本身,而是老年患者各器官功能狀態能否耐受手術,尤其是婦科的根治性手術。已有較多報道,接受根治性手術治療的老年患者,其手術時間、出血量、手術難易程度、術后感染等與手術直接相關的并發癥發生率并未明顯增加[3],但嚴重并發癥的發生率卻明顯升高。國內、國外資料顯示:對老年患者,為解除痛苦、提高生活質量,有手術治療必要,不宜放棄。

3.4 老年患者手術的可行性及效果 老年人手術風險的增加主要是由于多種病理生理改變,與伴隨疾病的加重以及急癥手術相關[4,5]。首先多數患者合并高血壓病、糖尿病、冠心病[6],本組資料有合并癥者48例,占60.76%(48/79)。其次老年患者體質相對差,特別是70歲以上老人,抵抗力下降,心腦肺功能衰退,手術麻醉的刺激,都會加重原有疾病病情。隨著醫療技術的不斷發展,老年患者手術的報道越來越多,本組資料表明79例老年婦科疾病經手術治療除1例因合并急性胰腺炎死亡,余均按期出院,手術效果明顯。老年患者合并心血管疾病較多,手術后經積極處理預后良好,可見年齡已不再是麻醉和手術的禁忌因素,也不是影響預后的因素。

3.5 麻醉及圍手術期處理 臨床研究已表明對老年婦科患者,術前進行正確的病情評估、術中采取適宜的手術和麻醉方式,術后加強監護,老年婦科患者接受手術治療,解除痛苦、提高生活質量是安全可靠的[2～4],前提是各器官功能狀態能否耐受手術,對高年婦女惡性腫瘤,王月玲等[7]認為手術時間長、難度大,其作用是提供病理分期依據,并不增加5年治愈率,而手術并發癥增多,對于合并心血管疾病老年患者,術前與專科醫師共同進行手術危險評估,對危險因素進行必要的干預,做好圍手術期的處理,掌握好手術適應證,可降低手術風險和術后死亡。

3.5.1 術前準備、評估:重視術前評估,對患者的心血管、肺、肝、腎功能及營養狀況做全面評價,對手術存在的風險進行綜合評估,是手術成功的重要因素。術前除了要了解患者的既往疾病史、手術史和服藥史,更要仔細進行全身檢查、婦科及輔助檢查,發現危險因素及早糾正,排除手術禁忌證。由于老年患者合并心血管疾病是導致術后并發癥及圍手術期死亡的主要原因,術前對合并癥的正確處理至關重要,術前請相關科室醫師會診協助診治;麻醉是手術成功的基礎保障,術前請麻醉科會診,可以根據患者的具體情況,進行充分估計術中可能出現的并發癥,設計選擇合理的麻醉方式及應急處理措施,做到心中有數;術前必要的醫患溝通,對患者進行心理干預,消除患者術前顧慮、緊張和恐懼等不良心理,保持情緒穩定,對患者家屬要將病情及隨時可能發生的心腦血管意外和腫瘤的破裂、轉移、栓塞形成,甚至死亡均應交代清楚,要求家人陪護,自由探訪,協助醫生讓患者在心理及行動上配合治療、檢查,減少不必要的誤會和糾紛,這些都是保證手術順利進行的關鍵,也是手術成功的重要因素。

3.5.2 術中處理:術中仔細操作手術范圍應根據病情,結合患者家屬意愿,不宜盲目擴大手術范圍;手術時間不宜過長,盡可能縮短以減少出血及損失,對巨大囊腫需放囊液時或取出時,注意減慢速度,以防腹壓突然下降導致心衰;術中加強動態心電、呼吸、血壓及血氣分析等指標監護,充分吸氧,及時輸血或血漿,利于術后恢復。

3.5.3 術后監護:術后1～3d最容易發生的意外有急性意識喪失、癡呆、墜落等老年患者特有問題,應加強巡視,特別是夜間,對無明顯誘因的頭痛、頭昏、胸悶等心血管意外的先兆表現,加強認識,盡可能做到早發現、早治療;對病情嚴重者術后可直接轉到ICU監護病房,待病情平穩后轉回病房;術后防止水電解質紊亂,控制輸液量及輸液速度,加強營養物質的攝入,謹防心衰發生;預防感染是術后愈合良好的保障,老年患者反應差,對體溫、血象不敏感,正常者不能說明無并發癥發生,同時加強引流管及尿管的護理,及時拔除以防交叉感染;術后鼓勵患者盡早活動,控制血糖水平及血壓,以防止下肢靜脈血栓形成和褥瘡發生;多與患者溝通,增加戰勝疾病和增強治愈信心。

因此,鑒于老年人口平均壽命的不斷延長及整體經濟環境的不斷改善,對于老年婦科腫瘤患者,不能因高齡而放棄其必需的且可力爭的手術機會,也不能盲目手術,手術方式因人而異,不強求根治性手術,手術以解除病痛為主,術中時間盡可能縮短,避免大手術引起的損傷和出血。所以,減少術中和術后并發癥及意外的發生,安全度過圍術期,仍是老年婦女手術治療成功的關鍵[2]。同時婦科醫師應采取積極主動的態度,經過充分的術前準備,配合予選擇恰當的麻醉和手術方式,術后再給予嚴密的監測,老年患者一般均能度過手術風險,獲得較好的治療效果。

[1] 韓素萍.婦產科老年婦科腫瘤的診治特點〔J〕.實用老年醫學,2006,20(6):365-367.

[2] 唐杰,唐海峰,等.腹腔鏡手術治療老年婦科疾病的臨床探討〔J〕.中國老年學雜志,2008,9(28):1859-1860.

[3] 吳成,廖秦平.老年女性婦科手術安全性探討〔J〕.中國婦產科臨床雜志,2009,10(2):143-145.

[4] 廖秦平,吳成.老年婦女婦科手術安全性的評估〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2007,23(11):831-833.

[5] 楊玲玲,朱瑩瑩,汪莉,等.老年婦科急腹癥26例臨床分析〔J〕.現代中西醫結合雜志,2008,17(11):1703.

[6] 郭尚云.老年婦科腫瘤患者圍手術期處理68例分析〔J〕.中國老年學雜志,2008,28(6):1122-1123.

[7] 王月玲,楊秀艷.老年心血管合并癥對婦科手術的影響及危險因素干預〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2003,19(9):553.