心臟病患者52例死亡因素分析

吳國星 王紅華 ( 浙江武義縣第一人民醫院 321200)

由于生活水平的提高和老齡人口的快速增長，死于心臟病的患者逐年增加，其死亡原因大多是心力衰竭、心律失常和猝死。誘發心臟功能惡化因素的存在，往往加速了心臟病患者的死亡。因此，如何快速的去除誘因和規范治療原發病是挽救生命的關鍵。我們對2005年1月至2009年12月，我院心臟病死亡患者52例的臨床資料進行了回顧性整理分析，以期了解影響死亡的因素。

1 臨床資料

1.1 一般情況 52例中男25例，女27例；年齡37～92歲，平均(71.9±12.5)歲。所有病例均患有心臟病，心臟疾病均為死亡時的第一診斷。伴發疾病：腎功能不全11例(21.2%)，2型糖尿病10例(19.2%)，腦卒中后遺癥9例(17.3%)，甲狀腺功能亢進癥2例(3.8%)。

1.2 原發心臟疾病 高血壓心臟病18例(34.6%);心肌病15例(28.8%)，包括缺血性心肌病、擴張型心肌病、糖尿病心肌病;急性心肌梗死12例(23.1%);風濕性心瓣膜病4例(7.7%);甲狀腺功能亢進性心臟病、先天性心臟病、院外猝死各1例(各1.9%)。

1.3 致死病因 心力衰竭34例(65.4%)，其中住院期間或入院前應用負性肌力藥物9例，包括硝苯地平5例，普羅帕酮(心律平)和美托洛爾(倍他樂克)各2例；肺部感染32例(61.5%)，其中2種抗生素聯用4例，單用一種抗生素28例，伴心力衰竭22例；持續性心房顫動22例(42.3%)；頻發室性過早搏動(早搏)9例(17.3%)，其中心力衰竭伴頻發室性早搏7例；室速室顫14例(26.9%)，其中心力衰竭伴室速室顫9例，心肌梗死伴室速室顫4例(28.6%);下肢動靜脈炎2例(3.8%);華法林過量致肺咯血 1例(1.9%)。

1.4 死亡時間與死亡原因的關系 我們按死亡時間將其分為兩類：入院72h內死亡設為A組，入院72h后死亡設為B組。A組25例，平均年齡(72.1±13.3)歲；B組27例，平均年齡(71.7±12.1)歲。兩組死亡原因主要有心力衰竭、肺部感染、持續性心房顫動、惡性心律失常，詳見表1。A組發生的9例惡性心律失常中源于心力衰竭8例，源于急性心肌梗死1例。B組發生的5例惡性心律失常中源于急性心肌梗死3例，源于高血壓心臟病2例。

表1 兩組心臟病患者死亡原因 [例(%)]

由表1可見：A組的心力衰竭發生率明顯高于B組，差異有統計學意義(χ2=4.54，P＜0.05);肺部感染率、持續性心房顫動發生率A組略低于B組，但差異無統計學意義(χ2=1.85、0.11，P＞0.05);惡性心律失常的發生率A組略高于B組，差異亦無統計學意義(χ2=2.02，P＜0.05)。

2 討論

我們通過調閱2005-2009年心臟病死亡患者52例的住院病例，分析其原發心臟疾病、伴發疾病、死亡因素，并分析是否曾有效、規范地處理這些因素。結果發現，心力衰竭、肺部感染、持續性心房顫動及惡性心律失常是影響心臟病患者死亡的主要原因。

2.1 心力衰竭 本文結果顯示，心力衰竭是病情惡化導致患者死亡的首要因素，占65.4%，其中住院72h內死亡者中心力衰竭的發生率明顯高于住院72h后死亡者。這說明心力衰竭患者可能更易在住院72h內死亡。34例心力衰竭患者住院期間應用了強心藥、利尿藥、血管緊張素ⅡAT1受體阻滯藥(ARB)或血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)，有的還加用了米力農或多巴胺，只有2例應用了β受體阻滯藥，其中1例是沿用了門診的用法與用量，另1例則是急性心肌梗死后出現乳頭肌功能不全時應用的。后者的用法屬禁忌證[1]，因為急性心肌梗死并發乳頭肌功能不全時，二尖瓣關閉不全，導致急性的左心室負荷加重，β受體阻滯藥正好抑制了心肌收縮，誘發并加重了心力衰竭。

本文中34例心力衰竭患者在住院期間同時選用硝苯地平作為降壓藥的有5例，選用心律平治療頻發室性早搏的有2例，這兩種藥都有負性肌力作用，加重了心力衰竭[2-3]。這說明，我們沒有掌握藥物的適應證和禁忌證。34例患者入院前均已存在心力衰竭，且曾住院治療，可入院前只有2例應用了β受體阻滯藥。這與2007年的《慢性心力衰竭診斷治療指南》所要求的“所有慢性收縮性心衰患者均必須應用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受”相左。大多數心力衰竭患者在入本院時因癥狀嚴重不能服用β受體阻滯藥，但在患者上次出院前，心力衰竭癥狀已控制的時候，應用β受體阻滯藥的時間窗已顯現，此時應果斷給患者服用初始量的β受體阻滯藥，即使等不到給患者增加β受體阻滯藥劑量的時候，患者就已出院，患者也已經啟動了β受體阻滯藥的治療。出院后，如果患者定期復診，門診醫師也可根據出院醫囑(如“心力衰竭癥狀穩定2～3周，逐步增加β受體阻滯藥的劑量至最大量”)逐步增加β受體阻滯藥的用量，使患者受益最大化。如果患者不復診，到藥店自購藥品，也可根據出院醫囑，繼續購買小劑量的β受體阻滯藥。

2.2 肺部感染 肺部感染是病情惡化導致患者死亡的次要因素。本組資料中肺部感染者占61.5%，其中心力衰竭合并感染占肺部感染的68.7%。這部分患者因兼有心力衰竭和感染，病情嚴重，更易惡化。心力衰竭患者容易合并肺部感染，可能與以下因素有關[4]:①心力衰竭患者以老年人居多(本組患者的平均年齡在72歲)，老年患者呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏液和唾液分泌減少，黏膜-黏液系統防御功能低下，纖毛黏液轉運功能減弱，病原體易于在呼吸道定植和繁殖；②心力衰竭時，肺部淤血，局部血流緩慢，為細菌的定植和繁殖提供了良好的條件；③老年人腦功能減弱，咳嗽反射遲鈍，吞咽反射時間延長，易吸入病原體并不易排出氣道分泌物，也為肺部感染提供了病原學條件。

肺部感染的治療抗生素的降階梯用法是必須和有效的[5-6]。初始選用最強大的三線抗生素如頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢匹羅及碳青霉烯類是合理的，如不選擇碳青霉烯類則可聯合使用兩種抗生素[7]。本組患者聯合兩種抗生素抗感染的只有4例，占肺部感染患者的12.5%(4/32)，同時，無論是聯合用藥還是單一用藥，都沒有選用上面提到的三線抗生素，這可能是病情不能逆轉的原因之一。

住院72h內死亡者中肺部感染的13例全部為社區感染；而住院72h后死亡者中肺部感染的19例中有10例源于社區感染，9例為院內感染。因此，筆者建議在積極控制社區感染的同時，如何預防院內感染也是不可忽視的重要一環。在攝胸片、行B超檢查時，要特別注意為患者保暖，同時也要告誡患者及其家屬，院內感染機會隨著住院時間的延長而增加，該出院的時候就要出院。本組有1例患者因“冠心病、慢性房撲、腦卒中后遺癥”住院，經過治療癥狀改善，可以出院，但患者家屬以患者因同樣病因已多次住院，怕出院后很快又要住院而不同意出院，終于住院166天后死于不能控制的肺部感染。

2.3 心律失常 心律失常是病情惡化導致患者死亡的第三位因素。本組發生惡性心律失常14例(包括室速、室顫和室撲)。住院72h內死亡者發生惡性心律失常的9例中有8例源于心力衰竭，1例源于急性心肌梗死。住院72h后死亡者發生惡性心律失常的5例中有3例源于急性心肌梗死，1例源于心力衰竭，1例源于高血壓心臟病。以上結果可以看出，惡性心律失常絕大多數發生于心力衰竭和急性心肌梗死，源于心力衰竭的惡性心律失常往往死于72h內，源于急性心肌梗死的惡性心律失常往往在住院72h后死亡。

臨床研究表明[8]，除β受體阻滯藥外，其他抗心律失常藥物均不能降低病死率，也不能用于心臟性猝死的一級預防，植入性心律轉復除顫器對心臟性猝死的預防和治療作用是肯定的，可大大降低心臟性猝死的病死率，尤其是患有嚴重心功能不良的患者。惡性心律失常是致患者心臟性猝死的主要因素，要預防惡性心律失常的發生主要關注心力衰竭和急性心肌梗死的患者。對這兩類患者盡早的持續心電監護和動態心電圖檢查是必要的。

筆者的體會，中華醫學會心血管病學分會開展了多次的指南巡講會，但要惠及基層醫生還遠遠不夠，只有基層的醫學會同時進行各種指南的宣講，才能使指南的效用發揮到極致。

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38:195-208.

[2]Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult：a report of the ACC/AHA task force on practice guidelines(writing committee to update the 2001 guidelines for the evaluatine and management of heart failure)，developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation:endorsed by the Heart Rhythm Society[J].Circulation，2005，112(12):el54-235.

[3]陸再英，鐘南山.抗心律失常藥物的合理應用[M].內科學.7版.北京:人民衛生出版社，2009：217-220.

[4]李榮成.慢性心力衰竭合并肺部感染患者的感染源探討[J].安徽醫學，2010，31（6）：586-588.

[5]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29：651-655.

[6]何禮賢.優化抗生素治療：耐藥時代抗菌治療的必然選擇[J].臨床醫學雜志，2009，7:1-5.

[7]浙江省醫院藥事管理質控中心，浙江省醫院感染管理質控中心，浙江省臨床耐藥監控中心.浙江省抗菌藥物臨床合理應用指導方案(試行)[s].2004.

[8]朱敏芬.頭孢哌酮/舒巴坦在老年心衰合并肺部感染患者中的應用[G]//全國深部真菌與細菌感染性疾病診療新進展(西安)學術研討會論文集，2008:28-29.