110例2型糖尿病患者動態血壓監測及分析

(惠東縣人民醫院，廣東惠東516300)

研究表明，在糖尿病腎病復雜的發病機制中，高血壓可能是最危險因素［1］。隨24 h動態血壓監測等技術的應用，有學者發現許多糖尿病腎病患者夜間血壓下降的生理規律消失，且更易出現靶器官損害及發展為尿毒癥。2007年1月～2009年12月，我們對110例2型糖尿病患者進行動態血壓監測，旨在為糖尿病腎病的預防提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同 期收治的2型糖尿病患者110例(觀察組)，男64例，女46例;年齡35～78(58.7±4.9)歲，BMI為18.2～27.5(22.2±3.9)kg/m2，病程0.8～20(5.2±1.9)a。均符合WHO糖尿病診斷標準［2］，空腹血糖7.0～21.5(13.2 ±0.9)mmol/L。其中尿白蛋白排泄量正常(＜30mg/24 h)48例、有微量蛋白尿(30～300mg/24 h)34例、有大量蛋白尿(＞300mg/24 h)28例。納入標準:血糖水平穩定;非同日隨機至少測量3次血壓均＜140/90 mmHg;無急慢性腎炎、泌尿系結石等其他原因引起的蛋白尿增高;無嚴重心腦血管等全身性疾病和精神病。隨機選擇同期體檢健康者35例為對照組，其一般資料與觀察組具有可比性。

1.2 動態血壓監測 所有受試者均停用調節血壓、心率藥物1周以上，采用德國Mobil無創便攜式自動血壓監測儀進行24 h動態血壓監測，監測期間要求患者堅持從事日常活動。日間(6∶00～22∶00)每隔30min自動充氣測壓1次，夜間(22∶00～6∶00)每隔60min自動充氣測壓1次，有效測量次數≥設定次數的80%時記入統計分析，計算晝夜平均動脈壓及其差值百分率［(日間平均血壓一夜間平均血壓)/白天平均血壓］并判斷動態血壓模式。以晝夜平均動脈壓差值≥10%為血壓正常節律(勺型)，＜10%為節律減弱或消失，≤0%為節律反轉(非勺型)［3］。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示、組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 動態血壓水平 兩組日間和夜間平均動脈壓測定情況見表1。

表1 兩組動態動脈血壓比較(±s)

表1 兩組動態動脈血壓比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05，△P＜0.01

組別 n 日間(mmHg) 夜間(mmHg) 晝夜差值百分率(%)110尿蛋白正常 48 88.9±9.5 83.2±13.6* 6.2±4.4*微量蛋白尿 34 95.2±10.3* 93.6±12.2△ 1.8±2.1△大量蛋白尿2 8 101.5±12.8△ 104.5±13.8△ -3.2±3.8△對照組35 88.1±8.9 76.2±10.2 12.6±5.2觀察組

2.2 動態血壓模式 觀察組勺型血壓者比例顯著少于對照組，且隨尿白蛋白排泄量增大逐漸減少，見表2。

表2 兩組動態血壓模式比較［例(%)］

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病最常見、最典型的嚴重并發癥，常起病隱匿、進展緩慢，蛋白尿一般為其最早期出現的癥狀，是患者病情發生、發展的重要標志［4］。據此，其病理表現在臨床上分為5期，Ⅰ期和Ⅱ期尿白蛋白在正常范圍，Ⅲ期為早期臨床腎病(出現持續性微量蛋白尿)，Ⅳ期即臨床腎病(出現大量蛋白尿和腎病綜合征)，Ⅴ期為腎功能衰竭。糖尿病腎病發病機制十分復雜，至今尚不明確，目前多認為與高血糖所致代謝紊亂、腎血流動力學異常改變、高血壓和遺傳等多種因素密切相關［5］。文獻報道［6，7］，高血壓可能促進糖尿病腎病和視網膜病變的發生及發展，增加糖尿病患者的病死率;35%～38%的腎功能衰竭由糖尿病引發，5%～10%的糖尿病患者死于腎功能衰竭。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發現，對糖尿病并高血壓患者嚴格控制血壓可使任何糖尿病相關終點事件發生率下降24%，而強化控制血糖者僅為12%。因此，嚴格控制糖尿病患者血壓以減輕靶器官損害的研究已引起廣泛關注。血壓變異性較大，偶測血壓與動態血壓符合率僅為8%。24 h動態血壓監測發現，正常人血壓呈明顯晝夜波動性，有典型的日高夜低雙峰雙谷模式表現;糖尿病患者多有晝夜血壓節律性異常，表現為夜間血壓升高和出現非勺型血壓曲線。本研究顯示，觀察組晝夜平均動脈壓均顯著高于對照組，正常勺型血壓節律者比例顯著低于對照組，并隨尿蛋白排泄量增多而加劇(大量蛋白尿者甚至出現夜間血壓高于日間血壓的逆轉現象)。可能機制:糖尿病患者調節血壓節律的自主神經功能受損，使腎臟處于持續高灌注、高濾過狀態，進而產生蛋白尿并逐漸增多，進一步加重對腎臟的損害。本研究還顯示，觀察組不伴臨床高血壓、尿蛋白正常者亦存在晝夜血壓節律性異常。提示自主神經功能受損可能先于腎損害而發生，此與劉靖等［8］研究一致。

綜上所述，糖尿病患者早期即可出現晝夜血壓節律性異常，并與腎損害有關;臨床應對糖尿病患者進行動態血壓監測及針對性治療，以最大程度延緩糖尿病腎病產生。

［1］Frank P，Kay H，Beate K，et al.Rosiglitazone improves glomerular hyperfihration，renal endothelial dysfunction，and microalbuminuria of incipient diabetic nephlopathy in patients［J］.Diabetes，2005，54(7):2206-2211.

［2］中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學醫學出版社，2004:78-80.

［3］朱禧星.現代糖尿病學［M］.上海:上海醫科大學出版社，2002:315.

［4］楊紅芳.微量白蛋白尿在高血壓病和2型糖尿病早期腎損害中的作用及其臨床意義［J］.中國初級衛生保健，2009，23(9):89-91.

［5］閔銳，李玉秀.糖尿病腎病發病機制研究新進展［J］.藥品評價，2010，7(1):9-12.

［6］張慧芳，佟淑玲.老年原發性高血壓患者動態脈壓與心臟損害的關系［J］.中國臨床康復，2004，8(3):456-457.

［7］孫冰，班博.早期糖尿病腎病研究現狀［J］.山東醫藥，2009，49(37):104-105.

［8］劉靖，李吶，陳珍嚴，等.糖尿病腎病動態血壓模式的特點及其與尿蛋白的關系［J］.實用醫技雜志，2004，11(7):1134-1136.