重型顱腦損傷的預后影響因素分析

葉立雙，卞立松，徐 軍，王志潮

(1北京市海淀醫院，北京100080;2寧夏醫科大學附屬醫院)

急性重型顱腦損傷(TBI)，病情兇險，是青壯年患者致死、致殘的重要原因之一［1］。由于病情進展迅速，入院短時間內可能僅有顱腦CT、簡單理化檢查結果，無法對病情進行簡便而全面的評估，如果能用一個簡便、可靠、臨床操作性強的TBI患者預后模型進行評估，指導治療，則對有效降低病死率及致殘率有積極意義。鑒此，于2011年1月我們收集了2004年1月～2010年12月在我院住院治療的236例重型TBI患者的臨床資料，分析其影響預后的相關因素，建立簡便、可靠、臨床操作性強的TBI患者預后模型。

1 資料分析

本組236例重型TBI患者中，男163例，女73例;年齡5個月～88歲;平均31.6歲;GCS均≤8分，昏迷時間均＞6 h。均行顱腦CT檢查，符合國內顱腦損傷診斷標準［2］。根據CT檢查，發生腦疝者151例(63.98%)，無腦疝者 85 例(36.02%)。將患者所有顱腦CT檢查資料進行匯總，每例選1張顱腦CT片進行環池測量。CT片選取標準:外傷后7 d內，腦池受壓最嚴重時的CT片;如已經行開顱手術，則選取術前CT片。環池形態正常者22例(8.47%)，環池受壓116 例(49.15%)，環池部分消失84 例(35.59%)、完全消失14例(5.93%)。本組手術治療147例，余采用內科保守治療。根據GOS分級標準評價預后，Ⅰ級(死亡)81 例(34.32%)，Ⅱ級(植物生存)48 例(20.34%)，Ⅲ級(重殘，神志清楚，生活需要他人照料)29例(12.88%)，Ⅳ級(中殘，生活能自理)33例(13.68%);V級(良好，能完全獨立生活、學習)45例(19.07%)。Ⅰ～Ⅱ級者為預后不良，共 129例(54.66%);Ⅲ ～V級者為預后良好，共 107例(45.34%)。

采用SPSS15.0統計軟件。對觀察指標的相關數據進行χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

重型TBI患者預后影響因素為腦疝、CT環池形態、GCS、患者年齡(P均 ＜0.05)。詳見表1。成年患者，年齡越大，預后越差;未成年患者，年齡越小，預后越差(P均＜0.05)。手術患者預后差(與手術患者多伴有腦疝形成有關)。

表1 重型TBI預后影響因素

以重型TBI預后相關的5個因子為自變量(X)，以預后情況為因變量(Y)，進行多元逐步Logistic回歸分析，最后進入方程的自變量有腦疝、CT環池形態、患者年齡、GCS。最優預后模型方程In(P/1－P)=1.232×腦疝 +1.176×環池形態 +1.154×年齡 －1.064×GCS+0.012(其中 P 表示預后不良的概率，1－P表示預后良好的概率)。根據比值比(OR值)，本組重型TBI患者預后影響因素依次為腦疝、CT環池形態、患者年齡、GCS(詳見表2)，排列順序越前者與預后的相關性越顯著。預后良好預測準確率為83.1%，預后不良預測準確率為78.2%

表2 重型TBI患者預后影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

顱腦損傷傷情復雜，病情多較重，進展較快，入院短時間內僅可能有顱腦CT和簡單資料及理化檢查，無法對病情進行簡便而全面的評估，這對救治重型TBI患者非常不利，因此建立一個簡便、可靠、臨床操作性強的TBI患者預后模型很有必要。目前國內外學者普遍認為重型TBI患者預后與其腦疝、CT環池形態、年齡、GCS及手術方式等有關。本研究中，以腦疝、CT環池形態、年齡、GCS及手術方式(5個因子)為自變量，以預后情況為因變量，進行多元逐步Logistic回歸分析，根據P值將治療方式(P＞0.05)剔除出方程，腦疝、CT環池形態、GCS、患者年齡被保留(P均＜0.05)，得到最優模型。剔除治療方式這一影響因素，因為雖然治療方式在預后良好與預后不良患者的差異有統計學意義，但Logistic回歸提示治療方式并不能成為獨立危險因素，考慮這與手術治療的患者多伴有腦疝形成有關，對實際臨床指導意義不大。

本組病例研究中，64.9%的腦疝患者預后不良，其OR值為1.921，表明該因素為影響患者預后的最關鍵獨立危險因子。與預后密切相關的還有CT環池形態，環池受壓、環池部分消失及完全消失者均較環池正常者的預后差(P均＜0.05)，證明環池形態的改變與患者預后密切相關。而環池形態改變是中腦受壓的重要征象，是腦干損傷的可靠依據［3］。原發性腦干損傷時，由于腦干腫脹可使環池受壓或閉塞;繼發性腦干損傷主要表現為環池的受壓、閉塞或正常腦干受壓、變形、移位。國外資料表明［4］，環池閉塞者，尤其是環池壓閉顯著者，GCS明顯降低，說明腦干有原發或繼發性損害，易形成腦疝，預后差，死亡幾率高。還有研究表明［5］環池受壓程度與重型TBI患者預后呈正相關，環池受壓程度是重型TBI患者傷后6個月內死亡的最強預測指標。因此我們認為，根據頭顱CT圖像所顯示的環池形態，可以反映病情的變化趨勢及治療效果，且簡單、直觀。臨床工作中應充分重視重型TBI患者CT環池形態的改變，及時、盡早做出適當的處理，預防環池受壓及腦疝的發生。

復習以往文獻［6～8］，患者年齡及 GCS均為影響TBI一點。成年TBI患者，年齡越大，預后越差;未成年患者，年齡越小，預后越差(P均＜0.05)。GCS值越低，預后越差。通過對以上指標進行多元逐步Logistic回歸分析，得到最優預后模型方程In(P/1－P)=1.232×腦疝 +1.176×環池形態 +1.154×年齡 －1.064×GCS+0.012。重型 TBI患者預后影響因素按照其影響力大小依次為腦疝、CT環池形態、GCS、患者年齡。將本組患者的腦疝、CT環池形態、GCS、患者年齡數據一一輸入本方程得到的預后與患者實際預后進行對比，預后良好預測準確率為83.1%，預后不良預測準確率為78.2%，總預測準確率為82.2%。我們認為，本模型中的幾項觀測指標，均為入院初期即可經簡單的查體獲得，可以很快得到其相應數值，且具有較好的預測準確率，可以在一定程度上預測重型TBI患者預后。對于重型TBI患者應針對上述影響因素，及時采取科學的防治手段，以降低其病死率和致殘率，改善患者預后。

［1］Luerssen TG，Klauber MR，Marshall LF，et al.Outcome from head injury related to patient's age:alongitudinal prospective study of adult and pediatric head injury［J］.Neurosurg，1988，68(3):409-416.

［2］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:380.

［3］Lee KS.Estimation of the incidence of head injury in Korea:an approximation based on national traffic accident statistics［J］.J Korean Med Sci，2001，16(3):342-346.

［4］Bullock MR，Chesnut R，Ghajar J，et al.Surgical management of acute subdural hematomas［J］.Neurosurgery，2006，58(3):16-24.

［5］Maas AI，Hukkelhoven CW，Marshall LF，et al.Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics:a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors［J］.Neurosurgery，2005，57(6):173-182.

［6］徐如祥，張鵬，姜曉丹，等.重型顱腦損傷患者的預后因素分析［J］.中華神經醫學雜志，2009，8(11):1127-1130.

［7］Hammond FM，Grattan KD，Sasser H，et al.Long-term recovery ceuise after traumatic brain injury:a comparison ofthe funetional independence measure and disability rating scale［J］.J Head Trauma Rehabil，2001，16(4):318-329.

［8］楊術真，李麗娜，李拴德，等.6 690例顱腦損傷病例流行病學研究［J］.中華神經醫學雜志，2006，5(3):274-277.