多沙普侖用于小兒全麻催醒的最佳劑量與時機探討

許際平，馬先春，歷寶書

(日照市東港區人民醫院，山東日照276800)

小兒下腹部手術一般在非氣管插管氯胺酮復合全麻下完成。患兒術后多有意識障礙，在重要的保護性反射尚未完全恢復的情況下，易發生呼吸道不全梗阻、惡心、嘔吐、誤吸等并發癥［1］。多沙普侖為中樞興奮藥，可縮短麻醉蘇醒時間，催醒效果確切［2］。但多沙普侖的應用時機和最佳應用劑量目前尚有爭議。2009年5月～2010年6月，我們對140例氯胺酮復合依托咪酯全麻患兒，分別在術后不同時間靜注不同劑量的多沙普侖，觀察其最佳催醒效果，為合理應用多沙普侖提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行斜疝或鞘膜積液手術患兒140例，ASAⅠ、Ⅱ級，男100例、女40例，年齡1～5歲，體質量8～20 kg。肝腎功能正常，無先天性心臟病及腎上腺皮質功能減退。140例隨機分為三組。

1.2 用藥方法 所有患兒均在氯胺酮復合依托咪酯全麻下手術。術前及術中用藥相同。手術結束前5 min停藥。A組60例:術后即刻靜注多沙普侖，劑量分別為1.5(A1 組20 例)、1.0(A2 組20 例)、0.5(A3組20例)mg/kg;B組60例:在麻醉蘇醒期靜注多沙普侖，即待患兒對疼痛刺激有反應每隔5 min刺激患兒胸部皮膚1次、定位準確(患兒手向刺激處運動、無哭鬧)時，劑量分別為1.5(B1組20例)、1.0(B2組20例)、0.5(B3組20例)mg/kg;C 組20例為對照組，患兒自然蘇醒。均一次性給藥。

1.3 觀察指標 監測患兒 HR、SpO2，記錄各組患兒術后蘇醒時間，靜注多沙普侖后催醒時間(用藥至患兒清醒時間)，根據催醒時間統計患兒應用多沙普侖后1、5、15和15 min后清醒例數，蘇醒期患兒煩躁例數，各組氯胺酮、依托咪酯用量。術后對疼痛刺激有反應或持續100 min未清醒患兒除外。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料用±s表示，行單因素方差分析和兩獨立樣本資料的t檢驗;計數資料用行×列表χ2檢驗法和確切概率法。α=0.05。

2 結果

各組患兒全麻后蘇醒時間、用藥后催醒時間及各時點清醒例數比較見表1。

A組蘇醒期患兒煩躁33例，其中A1、A2、A3組分別為14、11、8例，明顯高于 B 組的4例(B1、B2、B3組分別為 2、1、1例)和 C組的 1例(P均 ＜0.01)，B組與 C 組比較，P ＞0.05;A 組氯胺酮、依托咪酯用量分別為 A1 組(129.65 ±26.96)、(10.03±2.70)mg，A2 組(119.80 ±34.89)、(9.69 ±2.36)mg，A3 組(130.25 ±28.94)、(10.72 ± 3.35)mg;B組分別為 B1組(130.20 ±36.31)、(10.51 ±3.77)mg，B2 組(121.40 ± 30.95)、(9.68 ± 3.85)mg，B3組(136.05 ±28.17)、(10.65 ±2.67)mg;C 組分別為(125.10 ± 26.40)、(10.75 ± 2.97)mg，P 均 ＞0.05。

表1 各組患兒全麻后蘇醒時間、催醒時間及用藥后各時點清醒例數比較結果

3 討論

患兒短小手術用氯胺酮復合依托咪酯全麻效果理想［3］。但因患兒術后多有意識障礙，易發生呼吸道不全梗阻、惡心、嘔吐、誤吸等并發癥［1］。

多沙普侖為呼吸興奮藥，可直接興奮延髓呼吸中樞，并通過刺激頸動脈球化學感受器反射性興奮呼吸中樞［2］。研究發現［4，5］，多沙普侖可非特異性地對抗鎮靜劑、麻醉性鎮痛劑及吸入麻醉劑的呼吸抑制作用，有催醒和恢復防御反射的作用，同時不影響麻醉鎮痛藥的鎮痛作用。靜脈全麻后使用該藥催醒，幾乎不再發生嗜睡［6］。但多沙普侖應用小兒全麻催醒的最佳劑量和時機未見詳細報道。

本觀察發現，術后即刻靜注多沙普侖者，無論劑量多少，催醒效果均不明顯。分析可能有以下原因:①多沙普侖在深麻醉狀態下給藥，只對呼吸中樞有作用而無明顯催醒作用。②多沙普侖靜脈給藥后，藥效持續5～12 min;單次靜注氯胺酮2 mg/kg的麻醉持續時間為10～15 min，停藥后15～30 min定向力恢復，另外氯胺酮代謝產物去甲氯胺酮和脫氫去甲氯胺酮均有部分麻醉作用，可使患者蘇醒期延長［7］，因此手術結束即刻靜注多沙普侖不能拮抗氯胺酮和依托咪酯的作用，不能發揮催醒作用。③所用多沙普侖劑量小，不能完全拮抗依托咪酯、氯胺酮的鎮靜作用。

患兒蘇醒期(對疼痛刺激有反應、定位準確時)靜注多沙普侖催醒效果好，且患兒無再睡眠現象，說明此時氯胺酮及其代謝產物的麻醉作用基本消失;而依托咪酯代謝快，在臨床用藥范圍內(0.1～0.4 mg/kg)，用藥7～14 min，患兒可自然蘇醒。此時應用多沙普侖無論劑量大小(0.5～1.5 mg/kg)，均能快速完全的拮抗殘余麻醉藥物的鎮靜作用，催醒作用明顯，可明顯縮短麻醉蘇醒時間。但1.0～1.5 mg/kg的多沙普侖 1 min催醒率顯著高于 0.5 mg/kg，說明其催醒效果與多沙普侖劑量有關。本觀察結果顯示，1.0、1.5 mg/kg的多沙普侖催醒效果佳，與文獻［8］報道結果一致。催醒后無再睡眠現象推測可能為多沙普侖拮抗氯胺酮的代謝產物去甲氯胺酮和脫氫去甲氯胺酮有關，具體機制有待進一步研究。

煩躁是氯胺酮麻醉后常有的精神癥狀。全麻患兒自然蘇醒煩躁發生率不高，與應用依托咪酯鎮定有關［7］。術后即刻應用多沙普侖的患兒煩躁發生率較高的原因可能與多沙普侖本身可引起煩躁［9］和多沙普侖拮抗了氯胺酮、依托咪酯的部分鎮靜作用有關。本觀察結果顯示，術后30 min左右靜注多沙普侖 1.0、1.5 mg/kg，患兒煩躁發生率無明顯差異，且催醒效果好，因此我們認為，對氯胺酮復合依托咪酯全麻患兒在全麻蘇醒期，即患兒對疼痛有反應、定位準確時靜注多沙普侖1.0 mg/kg時催醒效果好、安全。

［1］曾因明，鄧小明譯.米勒麻醉學［M］.6版.北京:北京大學醫學出版社，2006:2710-2711.

［2］羅云，盛傳洪，黃振安，等.鹽酸多沙普侖用于小兒靜脈全麻催醒的臨床觀察［J］.臨床小兒外科雜志，2006，5(2):149-150.

［3］Malik M，Malik V，Chauhan S，et al.Ketamine-etomidate for children undergoing cardiac catheterization［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2011，19(2):143-148.

［4］Wu CC，Mok MS，Chen JY，et al.Doxapram shortens recovery following sevoflurane anesthesia［J］.Can J Anaesth，2006，53(5):456-460.

［5］Gairola RL，Gupta PK，Pandley K.Antagonists of morphine-induced respiratory depression［J］.Anaesthesia，1980，35(1):17-21.

［6］Robertson GS，MacGregor DM，Jones CJ.Evaluation of doxapram for arousal from general anaesthesia in outpatients［J］.Br J Anaesth，1977，49(2):133-140.

［7］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2003:475-481.

［8］黃少林，吳利東，陳學泉，等.不同劑量的佳蘇侖用于靜吸復合全麻后催醒的臨床研究［J］.實用臨床醫學，2005，6(5):51-53.

［9］Yu D，Chai W，Sun X，et al.Emergence agitation in adults:risk factors in 2 000 patients［J］.Can J Anaesth，2010，57(9):843-848.