448例肺癌淋巴結轉移規律分析及意義

賀 政，趙俊華，任慧雯，趙玉霞* ，門桐林，曹麗艷，范增慧，

(1中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001;2中國醫科大學臨床醫學院;3沈陽市胸科醫院)

淋巴結轉移是肺癌最常見的轉移途徑，它與肺癌的發展和治療后轉歸密切相關。了解肺癌淋巴結轉移規律可以為術中行淋巴結廓清以及放療靶區設定提供重要依據。2003年1月～2007年7月，我們共收治肺癌手術患者448例。現回顧性分析其臨床病理資料，探討肺癌淋巴結轉移規律及其意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組448例肺癌患者均行根治性切除術治療，其中男304例，女144例;年齡20～71(58.1 ±10.7)歲。吸煙者 256 例(57.1%)。中心型肺癌 159例(35.5%)，周圍型肺癌 289例(64.5%)。病理類型:鱗癌 154 例(34.4%)，腺癌191 例(42.6%)，細支氣管肺泡癌 48 例(10.7%)，小細胞肺癌23例(5.1%)，其他32例(7.1%)中，腺鱗癌13例、類癌和大細胞癌各4例、小細胞伴腺鱗癌和肉瘤樣癌各3例、巨細胞癌和梭形細胞癌各2例、惡性纖維組織細胞瘤和高分化黏液癌各1例。肺癌原發部位:左肺上葉103例(23.0%)，左肺下葉83 例(18.5%);右肺上葉 116 例(25.9%)，右肺中葉33 例(7.4%)，右肺下葉113 例(25.2%)。淋巴結分組:按文獻［1］，將第 1 ～6組淋巴結劃分為上縱隔淋巴結，第7～9組淋巴結劃分為下縱隔淋巴結，第10～14組淋巴結劃分為肺內淋巴結。第10～14組淋巴結轉移為N1，第1～9組淋巴結轉移為N2。在無第10組淋巴結轉移時發生縱隔淋巴結轉移為跳躍性淋巴結轉移(跳躍性N2)。

1.2 統計學方法 采用Statistics18.0統計軟件。數據分析用χ2檢驗。α=0.05。

2 結果

448 例肺癌患者手術共清除淋巴結2 001枚，病理證實有癌細胞轉移者445枚，轉移率為22.2%。第1～4組有轉移淋巴結97枚，第5、6組有33枚，第7～9組有87枚，第10、11組有228枚(其中第10組有50枚)。448例肺癌患者胸內各組淋巴結轉移率見表1。第11、10、7、5、4、3 組淋巴結轉移率相對較高(＞20%)，第 9、8、6、2、1 組淋巴結轉移率相對較低(＜20%)，P ＜0.05。

448 例患者中有174例(38.8%)發生淋巴結轉移，其中N1為78 例(17.4%)，N2為32 例(7.1%)，N1+N2為64例(14.3%)。有跳躍性 N2者58例(12.9%)。T1期118例、T2期250例、T3期62例、T4期18例患者的淋巴結轉移率分別為24.6%、45.6%、37.1%和44.4%(P ＜0.05)。T1期患者淋巴結轉移率最低。

本組中，鱗癌、腺癌、細支氣管肺泡癌、小細胞肺癌和其他類型的肺癌患者淋巴結轉移率分別為42.9%(66/154)、41.9%(80/191)、18.8%(9/48)、34.8%(8/23)和 34.4%(11/32)。細支氣管肺泡癌淋巴結轉移率最低，鱗癌、腺癌淋巴結轉移率最高(P 均 ＜0.05)，后兩者近似(P ＞0.05)。

表1 448例肺癌患者胸內各組淋巴結轉移率

本組中，中心型肺癌患者159例，有淋巴結轉移者73例(45.9%);周圍型肺癌289例，有淋巴結轉移者101例(34.9%);中心型肺癌患者更易發生淋巴結轉移(P＜0.05)。中心型和周圍型肺癌患者發生跳躍性 N2者分別為 27例(17.0%)和 31例(10.7%)，中心型肺癌發生率略高，但 P ＞0.05。

肺癌原發灶位于左肺上、下葉者分別有88、73枚淋巴結轉移，共161枚;原發灶位于右肺上、中、下葉者分別有144、36、104枚淋巴結轉移，共284枚。右肺葉癌患者的淋巴結轉移率比左肺葉癌患者略高(284∶161)，但 P ＞0.05。肺上葉癌易發生第 1 ～6組(上縱隔)轉移，肺下葉癌可向第1～9組(上、下縱隔)轉移(P＜0.05)。肺上葉癌發生跳躍性N2主要轉移到上縱隔淋巴結(P＜0.05)。肺癌部位與淋巴結轉移的關系見表2。

3 討論

表2 不同部位肺癌淋巴結轉移情況

淋巴結轉移是影響肺癌治療效果的重要因素之一，它可直接影響患者術后復發率及長期生存率。因此，充分了解肺癌淋巴結轉移特點，可為術中行淋巴結廓清及放療靶區設定提供重要依據。根據我們對本組448例肺癌患者淋巴結轉移情況分析發現，在清除的2 001枚淋巴結中，共有445枚(22.2%)發生轉移。第11、10、7、5、4、3 組淋巴結的轉移率相對較高，第9、8、6、2、1 組淋巴結的轉移率相對較低(P＜0.05)。T分期不同的肺癌患者，淋巴結轉移率不同，T1期患者的淋巴結轉移率最低(P＜0.05)。中心型肺癌患者的淋巴結轉移率較周圍型高(P＜0.05)。右肺葉癌患者的淋巴結轉移率比左肺葉癌略高(P＞0.05)，肺上葉癌易發生上縱隔淋巴結轉移，肺下葉癌易發生上、下縱隔淋巴結轉移(P＜0.05)。這與文獻［2］所報告的結果近似。冉鵬等［3］分析了215例肺癌患者的胸內淋巴結轉移情況，轉移率為43.7%。圍繞肺門或肺根部的第11、10、7、5、4 組淋巴結轉移率比遠離肺根部的第 9、6、8、3、2、1組淋巴結的高。另外有研究表明［4］，小細胞肺癌的淋巴結轉移率明顯比非小細胞肺癌的高。我們的分析得出第3組淋巴結轉移率也相對較高，而小細胞肺癌的淋巴結轉移率并不高，細支氣管肺泡癌的淋巴結轉移率最低。這可能與本組小細胞肺癌病例數少，而細支氣管肺泡癌患者中T1期患者所占比例高(54.2%，26/48)有關。根據本分析結果我們認為，手術和放療靶區設定時除應重點廓清和注意第11、10、7、5、4 組淋巴結外，還應注意第3 組淋巴結。

不同肺葉發生的肺癌其淋巴結轉移規律各有其特點［5］。一般遵循由近及遠、自上而下、由肺內經肺門向縱隔的轉移規律。通常肺上葉癌轉移到同側肺門淋巴結、上縱隔淋巴結及隆突下淋巴結(第7組);肺下葉癌轉移到肺門淋巴結、下縱隔淋巴結及隆突下淋巴結。隆突下淋巴結是上下縱隔淋巴交匯之處［6］，肺上葉癌累及肺門或上縱隔淋巴結時，可發生隆突下淋巴結轉移，從而導致下縱隔N2;肺下葉癌同樣可以通過隆突下淋巴結導致上縱隔N2。但一部分肺癌不經過隆突下淋巴結發生跳躍性N2，這可能與其解剖因素有關［7］。因為肺段胸膜下淋巴管可直接回流匯集到縱隔淋巴結。本研究中，肺上葉癌219例，肺下葉癌229例，共有445枚淋巴結轉移，發生隆突下淋巴結轉移的有43例(其中肺上葉癌∶肺下葉癌=15∶28)，因此肺下葉癌更易發生隆突下淋巴結轉移。肺上葉癌如果發生跳躍性N2，更易發生于上縱隔的淋巴結。因此在行肺癌根治性手術或根治性放療時，即使無肺門、葉間淋巴結轉移，也應注意是否有縱隔淋巴結轉移［8］。有學者［9］極力提倡廣泛性縱隔淋巴結廓清。但廣泛性縱隔淋巴結廓清也存在一定的弊端，可能直接影響患者的生存期。Funatsu等［10］研究發現，對于T1期的非小細胞肺癌患者，行廣泛性縱隔淋巴結廓清術后患者生存率較未行廣泛性縱隔淋巴結廓清術患者的低。生存率的差異可能與縱隔淋巴結廓清術后患者的免疫功能低下有關。因此我們認為，肺癌患者手術中是否行縱隔淋巴結廓清應根據患者的T分期、腫瘤部位及病理類型而定。

［1］Naruke T，Suemasu K，Ishikawa S.Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1978，76(6):832-839.

［2］周志明，趙錚錚，劉永欣，等.128例肺癌患者手術切除淋巴結轉移分析［J］.中國肺癌雜志，2001，4(2):146-147.

［3］冉鵬，肖家榮，謝昭華.215例肺癌的胸內淋巴結轉移規律及臨床分析［J］.中國腫瘤臨床，2008，35(17):988-997.

［4］曲家琪，馬富錦，黃文臣，等.肺癌縱隔淋巴結轉移及清除的必要性［J］.中華胸心血管外科雜志，1995，11(3):151-153.

［5］孫即昆，趙崇偉，翁品光.肺外科學［M］.北京:人民衛生出版社，1987:24-25.

［6］Okada M，Tsubota N，Yoshimura M，et al.Prognosis of completely resected PN2non-small cell lung carcinomas:what is the significant node that affects survival［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，118(2):270-275.

［7］王思愚，吳一龍，區偉，等.非小細胞肺癌縱隔淋巴結跳躍性轉移的研究［J］.中華腫瘤雜志，2001，23(3):259-261.

［8］王長利，尤鍵，孫輝，等.肺癌胸內淋巴結轉移規律及臨床意義［J］.中國肺癌雜志，2004，7(5):438-441.

［9］Watanabe Y，Shimizu J，Tsubota M，et al.Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronchogenic carcinoma［J］.Chest，1990，97(5):1059-1065.

［10］Funatsu T，Matsubara Y，Ikeda S，et al.Preoperative mediastinoscopic assessment of N factors and the need for mediastinal lymph node dissection in T1lung cancer［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1994，108(2):321-328.