螺內酯對慢性心力衰竭患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統及腦利鈉肽的影響

代大順，曾垂義（河南省中醫院，鄭州市 450002）

對慢性心力衰竭發生機制的探索發現，延緩和防治心肌重構是治療的關鍵。神經內分泌異常，尤其腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活是啟動和加劇重構的重要因素。本研究觀察螺內酯對慢性心力衰竭患者RAAS及腦利鈉肽（BNP）的影響，為探討其作用機制提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院心內科收治的慢性心力衰竭患者90例，其中男性50例，女性40例，平均（66.7±5.5）歲。所有病例均符合2001年歐洲心臟病學會診治指南中關于慢性心力衰竭的診斷標準[1]。所有患者癥狀超過6個月，左心室射血分數＜45%，基礎心率每分鐘＞60次，血壓＞90/60mmHg（1mmHg＝133.32 Pa）；既往未規律使用血管緊張素轉換酶抑制劑；病情處于穩定期[2]。排除:合并嚴重肝、腎功能不全，血肌酐＞220mmol·L－1，血K+＞5.5mmol·L－1的患者；不穩定型心絞痛或處于急性心肌梗死3個月內患者；患有糖尿病或目前正在使用胰島素、非甾體類抗炎藥及類固醇激素等患者。

按隨機數字表法將符合標準的所有病例均分為對照組和螺內酯組。對照組男性26例，女性19例；年齡56.5～72.0歲，平均（65.6±6.2）歲；心功能Ⅱ級21例、Ⅲ級17例、Ⅳ級7例；基礎疾病:冠心病27例，高血壓病11例，風濕性心臟病7例；病程3～18年。螺內酯組男性25例，女性20例；年齡57.8～74.0歲，平均（66.4±5.9）歲；心功能Ⅱ級20例、Ⅲ級18例、Ⅳ級7例；基礎疾病:冠心病25例，高血壓病12例，風濕性心臟病8例；病程2.5～17歲。2組患者性別、年齡、心功能分級及所患基礎疾病等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組:①吸氧、低鹽飲食及臥床休息等一般治療；②應用β受體阻滯藥、硝酸酯類等藥物，給予雷米普利（浙江華海藥業股份有限公司）5～10mg·d－1；③必要時短期應用洋地黃、多巴酚丁胺等正性肌力藥；④合并感染者結合藥物敏感試驗結果選擇使用抗生素。螺內酯組:在對照組基礎上，加用螺內酯（杭州民生藥業集團有限公司）20mg，qd。6個月為1個療程，共1個療程。

1.3 觀察指標與檢測方法

于治療前及治療后6個月分別采集患者清晨空腹靜脈血5ml，均用放射免疫法檢測血漿腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮（ALD）的水平；采用日立自動化分析儀檢測血K+水平。

吸取采集的靜脈血2.0ml，加到涂有10%乙二胺四乙酸二鈉（EDTA）的抗凝管中，與抗凝劑充分混勻；放置于20℃室溫下，靜置30min，分離出血漿。用移液器小心吸取抗凝管的上層血漿20μl，精準地滴入測試盒。BNP測定選擇美國博適（Boisite）Triage干式快速定量心臟標志物監測儀，采用快速熒光免疫法測定血漿BNP水平（正常值為5～80 pg·mL－1）[3]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療前后RAAS活性比較

對照組AngⅡ水平治療后與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；螺內酯組治療后PRA、AngⅡ均明顯低于治療前（P＜0.05），但與對照組治療后比較差異無統計學意義（P＞0.05）；螺內酯組治療后ALD水平顯著低于治療前及對照組治療后（P＜0.05），詳見表1。

2.2 2組患者治療前后BNP和血K+水平的比較

對照組治療后BNP水平明顯低于治療前（P＜0.05）；螺內酯組治療后BNP水平則明顯低于治療前和對照組治療后（P＜0.05）。2組治療后血K+均有所升高，但2組比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表1 2組患者治療前后RAAS活性比較（）Tab 1 Comparison of RAAS activity between 2 groups before and after treatment（）

表1 2組患者治療前后RAAS活性比較（）Tab 1 Comparison of RAAS activity between 2 groups before and after treatment（）

組別對照組螺內酯組PRA/ng·mL－1·h－1治療前2.1±0.42.1±0.3治療后1.9±0.31.6±0.4 AngⅡ/pg·mL－1治療前241.0±62.5236.4±58.4治療后171.5±24.6143.6±22.5 ALD/pg·mL－1治療前181.5±50.3193.2±45.5治療后167.6±32.3115.4±29.3

表2 2組患者治療前后BNP和血K+水平的比較（）Tab 2 Comparison of BNP and K+between 2 groups before and after treatment（）

表2 2組患者治療前后BNP和血K+水平的比較（）Tab 2 Comparison of BNP and K+between 2 groups before and after treatment（）

組別對照組螺內酯組BNP/pg·mL－1治療前354.5±57.2356.3±51.5治療后267.2±42.7175.4±46.8 K+/mmol·L－1治療前3.6±0.43.6±0.3治療后3.8±0.44.1±0.5

3 討論

近年來，雖然β受體阻滯藥、血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）在慢性心力衰竭的治療中取得較快進展，但慢性心力衰竭的發病率和死亡率仍然較高[4，5]。醛固酮逃逸現象等原因導致ACEI或ARB等藥物不能有效地防止心肌重構，從而難以在基本環節緩解慢性心力衰竭的進程。

本研究觀察了醛固酮拮抗藥螺內酯對慢性心力衰竭患者血漿RAAS及BNP、血K+的影響。結果顯示:（1）治療后對照組的AngⅡ明顯降低，但ALD未明顯降低。提示雷米普利能通過抑制腎素-血管緊張素轉換酶而降低血漿AngⅡ水平；醛固酮未明顯降低，提示體內可能存在醛固酮逃逸現象。（2）螺內酯組治療后PRA、AngⅡ均明顯低于治療前，但與對照組治療后比較，無顯著性差異；螺內酯組治療后ALD水平顯著低于治療前及對照組治療后。提示螺內酯能明顯抑制體內RAAS活性，即拮抗ALD的作用，從而消除ALD促進鉀鎂丟失、鈉滯留、室性心律失常、心臟纖維化和血管壞死纖維化等不良作用[6]。（3）BNP是左心室產生的激素，血漿BNP能反映慢性心力衰竭患者的預后，能反映心室重構的程度[7]。本研究發現，對照組治療后BNP水平明顯低于治療前，螺內酯組治療后BNP顯著低于治療前和對照組治療后。提示螺內酯能明顯降低血漿BNP水平，對改善慢性心力衰竭尤其是左心衰起保護作用。（4）醛固酮聯合ACEI時要注意血K+的監測[8]。本研究中2組治療后血K+均有所升高，但差異無統計學意義。提示小劑量醛固酮僅具有拮抗ALD的作用，而不影響血K+水平。總之，小劑量螺內酯通過拮抗ALD和降低BNP對改善慢性心力衰竭患者發揮作用，有效控制患者RAAS及BNP水平。

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