全科醫生為何這么缺

楊正蓮

制度和政策配套不完善，最終會影響到整個工作的普及和開展，所以關鍵還是體制機制問題

“我只是希望通過政府的宣傳把社區全科醫生的地位和前景告訴大家，這里的發展前途很吸引人。”結束了一天忙碌的工作，說起自己熱愛的全科醫生事業，33歲的張新征信念堅定地說。

人人都說全科醫生好，誰都知道這是醫學發展的重要方向。然而，上個世紀八九十代引進中國大陸的全科醫學，由于先天基礎薄弱且起點很低，現在雖有政府大力倡導，但仍有漫長的路要走。

這是一種“萬金油”醫生？

“現在說起全科醫生，大家都不知道是干什么的。”5月22日剛好是周末，正在值班的劉向紅不似平時那么忙碌，回憶起投身全科醫療的十幾年經歷，她發現如今關于全科醫生的困惑仍然存在，“摸不著頭腦，找不著北。”

今年49歲的劉向紅是國內較早接觸全科理念的醫生，現在任職于北京市西城區某社區衛生服務中心，她對全科醫生定位的困惑其實也是全科醫生在社會中形象模糊的表現，而這正是阻礙全科醫生隊伍發展的原因之一。北京大學第三醫院第二門診部常務副主任劉薇薇，是今年5月9日成立的北京大學醫學部全科醫學學系的成員，她對此深感痛心：“很多人認為不好的醫生才去做全科醫生，這個職業很可憐，印象很不好。”

不僅業界和學界困惑，就連政府主管部門也如此。在5月11日上午舉行的北京大學醫學部全科醫學學系成立大會上，北京市衛生局副局長于魯明致辭時就表示：“全科醫生真正規范的內容是什么，現在我覺得不是特別清晰。”

在一個早已習慣追求高精尖的醫學分科時代，寬而不深但需要具備較高人文素質的全科專業要求，再加上政府現在要求提供“社區醫療、保健、預防、康復、健康教育和計劃生育”六位一體的服務，這容易引起類似萬金油的形象誤解，這種印象足以令許多人對這個職業望而卻步。

劉向紅現在也帶學生，她所在的德勝社區衛生服務中心是全科醫生培訓基地，經常會有培訓任務。去年，她在對2007年9月至2009年12月參加社區實踐的北京大學醫學部臨床醫學專業98名本碩士生的問卷調查中發現，臨床醫學生普遍對社區醫院、全科醫學的認知度低，不感興趣，認為以后自己也會不從事此方面的工作。碩士生這種傾向更為嚴重，而港、澳、臺學生對社區實踐的重視和積極參與的程度均高于內地的醫學生。

“這可能與全科醫學在我國內地和港澳臺地區不同的發展和認可度有關，在香港、澳門、臺灣地區，全科醫生更普及，就業與收入都要好很多。”劉向紅說。

北京市東城區海運倉社區衛生服務站的全科醫生張姝媛，這名2009年從北京中醫藥大學畢業的碩士研究生，對此深有體會。盡管她很喜歡現在的全科醫生工作，居民的信任也讓她頗有成就感，但媽媽卻為她感到委屈。“最近幾年，年輕的碩士畢業的學生（做全科醫生）還是挺多的，但并不是說非常愿意，非要到社區的人還是很少。”張姝媛如此總結自己和同學當初找工作時的普遍心態，“還是認為水平很次的人才到社區，覺得讀了那么多年的書最后到社區太屈才了。”

這并不是求職者單方面的杞人憂天。北京市2010年對18區縣6000多名市民的調查顯示，居民對社區衛生服務人員的態度、服務中心(站)距離自家的距離、診區環境設施等滿意度較高，但對醫生專業水平普遍評價較低。一個針對西城區3600名居民的調查結構表明，其中只有415人就醫選擇社區醫院，僅占調查人群的11%，而且絕大多數是退休職工，選擇三級醫院的居民則占65%。

都是待遇偏低惹的禍

全科醫生的待遇目前普遍偏低，這是比誤解和成見更直接的障礙。

北京市東城區韶九社區衛生服務站的張新征，對此體會頗深。就在他2006年主動要求下社區的時候，剛好趕上東城區正式啟動社區衛生服務改革，區政府財政撥款為社區衛生所有費用“買單”， 社區衛生站全部收入上繳財政，實行收支兩條線，力圖讓社區醫生不再為掙房租掙獎金發愁，專心為居民健康服務。這種模式，后來成為政府解決基層基本醫療和公共衛生服務公益性的重要政策，并普遍推行。

然而，“吃皇糧”的全科醫師們很快發現，他們不僅收入低，而且增長緩慢。張新征當年在醫院時，每月工資有三四千，來社區工作5年之后，作為站長的他月工資還不到三千。“只是覺得很多原先買得起的東西現在買不起了。”土生土長的北京人張新征雖然沒有太大的生活負擔，但是結婚8年了還沒敢要小孩，他感覺頗有壓力：“我跟同學一塊出去吃飯，他們不讓我出錢，他們會很主動地搶著付錢，我很感激同學的體貼，但這個也體現了全科醫生的社會地位和收入水平（低）。”

然而像張新征這樣真正熱愛這份工作，且沒有太大生活負擔能夠堅持下去的年輕人畢竟不多，更多人還需要考慮生存和未來發展空間等諸多現實問題。有數據顯示，2007年至2009年，北京市社區衛生服務機構共引進2000人，但三年里流失率非常高，而社區醫生流失原因中67%是因為薪酬低。

北京醫學教育協會常務副會長賈明艷，曾經擔任北京市衛生局科教處處長，負責全科醫生的培訓工作。她發現，“組織培訓很難，因為單位都不愿意送人，一個蘿卜一個坑，社區的任務太重，一個人出去學習兩三年，就沒人干活了。”

然而，比難以組織培訓更具諷刺意味的是，許多來自社區的醫生出來學習培訓后就不再愿意回到社區。張新征所在的北京市東城區韶九衛生服務站，目前雖然只有3個醫生3個護士，但實際在編的有10個人，他對于其他那些正在外面學習的人是否還會回來一點把握都沒有，“學習完了有可能回來也有可能不回來，還是未知數，畢竟外面的誘惑太多。”首都醫科大學教授、衛生部全科醫學培訓中心副主任崔樹起就在多年的培訓工作中發現，參加培訓后就流失的現象已經很普遍，“特別是骨干培訓，翅膀硬了就跑啦，原來還不懂，現在一培訓就跑了，哪里收入高就去哪里。”

能否以多種形式執業

“現在最緊要的問題是找到錢，最好是國家出錢做培訓經費，否則的話，小打小鬧解決不了全國的問題，只有解決經費問題才能落實人才培養。”已經退休了的崔樹起，說起全科醫生的話題情緒格外高漲，他認為應該由中央政府加大投入。

不過，在中華醫學會全科醫學分會副主委兼秘書長顧湲看來，“政府插手反而不好。”她告訴《中國新聞周刊》，慢性病管理這些在國外是臨床醫生的事不歸公共衛生管，即使是公共衛生的基本項目也是公共衛生出錢醫生做事，全科醫生可以對公共衛生管理項目展開競標，中標全科醫生對服務人群的管理質量就是他的業績，醫保會有相應的要求，如果管得好就能夠從醫保結余中得到提成，“現在是病人不生病醫生賺不了錢”。

顧湲結合自己當年做試點的經驗以及在國外學習考察的成果后認為，應該建立多贏機制，讓醫生在做好事的同時收入也提高，并且干得越好越多收入就越多，“而全科醫生在社區里工作，大家都認識，這是家門口的事，這個監督非常直接，一旦干了壞事就不能再在這里立足了。”

62歲的顧湲已經從首都醫科大學退休了，但仍然會有很多機會給參加培訓的全科醫生上課。她在講課中遇到很多學生非常愿意做全科醫生，“他們說我們愿意做全科醫生，多有意思，不像我們天天冷冰冰對著病人，而且也沒有那么尖銳的醫患矛盾，多好。”顧湲認為，全科醫生要當自由執業者，要能夠以多種形式執業，也可以自己開診所，不一定非要在政府開辦的社區醫院工作，而政府要做大規模的服務平臺建立檢測中心，等等。

“如果體制好的話，一定會有很多人進來，國外有一半以上的醫學院畢業生做全科醫生。”顧湲接受《中國新聞周刊》采訪時認為，全科是非常理想主義的東西，非要做真事做好事，這樣的理想主義背后必須要有很好的體制機制做支持。“這是個朝陽產業，但是政策不行就發展不起來。”

北京市東城區韶九社區衛生服務站站長、今年33歲的張新征也認為，如果在有富余精力的情況下可以考慮自己開診所，“畢竟我有這個技術”。他相信這是未來的發展趨勢，“因為那畢竟更加能夠激發醫生個人的積極性，能夠有效利用經濟杠桿。”★