關(guān)節(jié)鏡下改良McLaughlin手術(shù)與雙排錨釘固定治療肩袖撕裂效果比較

陸偉 王大平 歐陽侃 朱偉民 柳海峰

深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（深圳 518000）

肩袖撕裂是最常見的肩關(guān)節(jié)損傷之一。自從Codman于1911年首次提出肩袖修補(bǔ)術(shù)，1944年McLaughlin創(chuàng)立肩袖切開修復(fù)以來，開放式McLaughlin肩袖修補(bǔ)術(shù)一度是治療肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-6］。但開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)損傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，影響術(shù)后康復(fù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)師采用全關(guān)節(jié)鏡下肩袖錨釘縫合固定術(shù)，目前雙排錨釘進(jìn)行肩袖修復(fù)已被大多數(shù)學(xué)者接受，但錨釘固定本身也帶來不同程度的并發(fā)癥與缺陷［7-13］。近年來，國內(nèi)外學(xué)者借鑒開放McLaughlin手術(shù)固定穩(wěn)固、療效確切的優(yōu)點(diǎn)與關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)、并發(fā)癥少、早期康復(fù)的優(yōu)勢，進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下錨釘結(jié)合骨道縫合修復(fù)，或完全經(jīng)骨道縫合修復(fù)［14-17］，效果良好。我科于2007年開始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下改良McLaughlin技術(shù)進(jìn)行肩袖修復(fù)手術(shù)［9］。本研究回顧分析了2007年3月到2009年9月間，采用關(guān)節(jié)鏡下改良McLaughlin技術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定技術(shù)治療肩袖撕裂39例40肩，其中得到隨訪的33例，比較兩種方法的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2007年3月至2009年9月間，施行兩種肩袖修補(bǔ)術(shù)的中度肩袖撕裂患者39例（40肩）病例資料，將其中隨訪到的33例患者分為骨道組和錨釘組。骨道組17例患者（17肩）行肩關(guān)節(jié)鏡下改良Mclaughlin肩袖修補(bǔ)；錨釘組15例患者（16肩）行關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定肩袖修補(bǔ)。兩組病例中肩袖撕裂多為運(yùn)動(dòng)損傷，其中運(yùn)動(dòng)員3名。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）肩關(guān)節(jié)疼痛或上肢外展上舉無力，病程≥6個(gè)月，保守治療無效，影響生活與工作；（2）MRA或MRI和B超檢查均證實(shí)有肩袖全層撕裂，撕裂范圍在1～3 cm（關(guān)節(jié)鏡下測量最大前后徑）；（3）術(shù)后至少隨訪13個(gè)月；（4）術(shù)前術(shù)后進(jìn)行完善評估。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）巨大和不可修復(fù)的肩袖撕裂；（2）僅進(jìn)行部分厚度肩袖修復(fù)的撕裂；（3）肩袖撕裂合并大型SLAP損傷；4）合并凍結(jié)肩。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

檢測所有患者術(shù)前活動(dòng)度和肌力，記錄并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，MRI評價(jià)術(shù)后肩袖愈合情況，采用UCLA（University of California at Los Angeles）評分以及VAS（Visual Analog Scale）評分對患者進(jìn)行功能評價(jià)。

1.5 手術(shù)方法

手術(shù)全部由同一高年資運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師完成，患者采用沙灘椅位。全身麻醉后先行麻醉下體檢，評估患肩被動(dòng)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度。常規(guī)后側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，前側(cè)入路置入手術(shù)器械，行肩關(guān)節(jié)內(nèi)及肩峰下檢查。全部病例均為II-III型肩峰，均行肩峰下成形術(shù)，同時(shí)清理增生的肩峰下滑囊組織。發(fā)現(xiàn)肩袖損傷后，鏡下評估損傷情況，并按以下兩種方法進(jìn)行修復(fù)。

骨道組：用直徑3.5 mm的磨鉆于肩袖肱骨止點(diǎn)、關(guān)節(jié)軟骨外緣5 mm處磨除3 mm厚的薄層骨皮質(zhì)，出現(xiàn)均勻的滲血，使其新鮮化。用直徑3.5 mm的克氏針垂直于新鮮化后的骨面，鉆深度30 mm的上端骨道；將自行設(shè)計(jì)的點(diǎn)對點(diǎn)導(dǎo)向器由前外側(cè)入路進(jìn)入，將其頭部（長25 mm）插入上骨道，將直徑2.4 mm的克氏針從導(dǎo)向器尾部自大結(jié)節(jié)外、下方25 mm向?qū)蚱黝^部鉆入大結(jié)節(jié)內(nèi)深30 mm，并用直徑4.5mm的空心鉆擴(kuò)孔制作下端骨道。拔出2.4 mm導(dǎo)針，并將直徑4.5 mm的空心鉆回退10 mm，將2號PDS線穿入導(dǎo)向器頭部至上骨道底部，用直徑2.5 mm的抓鉗于導(dǎo)向器尾部進(jìn)入下骨道底部，將PDS線從下骨道抓出，完成骨道過線動(dòng)作。以PDS線為引導(dǎo)，由下骨道將2號強(qiáng)生高強(qiáng)線1～3根導(dǎo)出上骨道，再用ExpressSew肩袖縫合器將高強(qiáng)線穿過肩袖，分別打結(jié)，將腱斷端壓緊到新鮮化后的肩袖足跡，與新鮮化的骨面緊密連接（圖1）。如肩袖撕裂大于10 mm，則采用4～6根縫線雙骨道縫合。將二骨道的中央縫線進(jìn)行橫褥式打結(jié)（圖2），加強(qiáng)初始張力。

錨釘組：將撕裂的肩袖斷端與肩袖足跡骨面新鮮化后，分別于軟骨外緣、大結(jié)節(jié)外側(cè)植入Twinfix錨釘，Express-Sew肩袖縫合器過縫線后，先將外排縫線打結(jié)，再將內(nèi)排縫線打結(jié)，完成雙排肩袖修復(fù)。如撕裂大于20 mm，可內(nèi)、外各使用2枚錨釘固定、打結(jié)縫合。本組9肩采用2枚錨釘，7肩采用4枚錨釘。

1.6 各組術(shù)后康復(fù)計(jì)劃

術(shù)后即以特制的上肢托固定懸吊患肢，肩外展30度，外旋0度，間歇冰敷。采用個(gè)性化肩關(guān)節(jié)康復(fù)程序，24 h后開始被動(dòng)前屈練習(xí)，逐漸增大角度到前屈、外展90度；并開始被動(dòng)外旋練習(xí)。根據(jù)情況3～6周后開始在90度內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)行三角肌及肩袖肌力恢復(fù)性訓(xùn)練。12周后外旋達(dá)到健側(cè)肩關(guān)節(jié)水平，并開始恢復(fù)肩袖肌群抗阻力量練習(xí)。3～6個(gè)月后恢復(fù)正常過頂位運(yùn)動(dòng)。骨道法病例術(shù)后3周可開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。而錨釘組術(shù)后6周開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，6個(gè)月開始運(yùn)動(dòng)。

1.7 術(shù)后隨訪與評價(jià)

術(shù)后隨訪時(shí)間13～44個(gè)月，平均22個(gè)月。術(shù)后隨訪患者一般情況，包括有無嚴(yán)重神經(jīng)血管并發(fā)癥、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)和肌力恢復(fù)情況，恢復(fù)生活、運(yùn)動(dòng)及達(dá)到滿意評分的時(shí)間等。采用UCLA和VAS評分對患者恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)。術(shù)后1年復(fù)查MRI以評價(jià)肩袖愈合情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用配對樣本t檢驗(yàn)對兩組術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、UCLA評分、VAS評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)對兩組之間的一般資料（性別、年齡、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間、撕裂大小、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間），術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及各項(xiàng)評分改善情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P < 0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

表1顯示，兩組在男女比例、年齡、肩袖撕裂大小、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間以及住院天數(shù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后未見關(guān)節(jié)感染、血管神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥。所有病例均對手術(shù)最終效果滿意。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

表2顯示，兩組患者術(shù)后恢復(fù)日常生活時(shí)間與達(dá)到滿意度時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但骨道組肩關(guān)節(jié)疼痛完全消除時(shí)間與恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間較錨釘組早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（天）

2.3 肩關(guān)節(jié)評分結(jié)果

表3顯示，兩組患者術(shù)后UCLA和VAS評分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01），但術(shù)后兩組之間評分差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

表3 兩組患者手術(shù)前后及組間UCLA和VAS評分比較

2.4 術(shù)后MRI檢查比較

術(shù)后1年復(fù)查時(shí)，骨道組除1例肩袖下表面囊變外，其余均顯示為正常連續(xù)的肩袖組織。錨釘組有2例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)囊變，1例顯示肩袖再撕裂，5例發(fā)現(xiàn)錨釘表面高信號。但兩組病例均未主述任何活動(dòng)受限、肌力下降或明顯疼痛。

3 討論

3.1 經(jīng)骨道肩袖修復(fù)技術(shù)發(fā)展

2004年，Boszotta等首先開始進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)骨道的肩袖縫合，之后有學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡下各種經(jīng)骨道的方法進(jìn)行肩袖縫合，并取得了良好效果［9，17-19］。我們比較了各種方法后，從2008年開始，采用自行設(shè)計(jì)的骨道鉆制與過線器械進(jìn)行肩袖撕裂的修復(fù)，經(jīng)改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間已與錨釘法差別不大。骨道固定方法手術(shù)后恢復(fù)迅速，可以早期恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，疼痛緩解效果良好，無任何植入物，患者滿意，也大大節(jié)約了費(fèi)用，顯示了該方法優(yōu)越性，值得推薦。

3.2 骨道固定技術(shù)的要點(diǎn)

3.2.1 肩袖撕裂類型判斷與骨道定位方法

肩袖撕裂主要有C、U、L等類型。錨釘固定時(shí)，一般先將撕裂變成C型后再進(jìn)行鎖邊縫合。我們體會(huì)，骨道固定時(shí)，若鉆制骨道時(shí)忽視了將肩袖撕裂變成C型，易導(dǎo)致固定后留下“狗耳”，引起愈合不良［20］。

在骨道定位方面，我們采取緊靠軟骨緣鉆制上端骨道的方法。如為單骨道，則在撕裂前后徑的中部，這樣，進(jìn)行雙或三縫線固定時(shí)，可完好籠合撕裂的肩袖，達(dá)到良好愈合。如為雙骨道，上端前、后側(cè)骨道則應(yīng)在撕裂前、后緣，兩骨道相距應(yīng)大于8 mm，以避免骨道相通。

由于位于大結(jié)節(jié)下方約5 cm的腋神經(jīng)距離下端骨道較遠(yuǎn)，只要按骨道導(dǎo)向器操作，腋神經(jīng)不會(huì)受累［19］。

3.2.2 縫線間距分配與固定原則及體會(huì)

應(yīng)事先設(shè)計(jì)好縫線穿過岡上肌腱的部位、間距、邊距，確定縫合方式，如交叉縫合、“口”型縫合、單純縫合橋等。

骨道法縫合肩袖時(shí)，打結(jié)的張力通常弱于雙排錨釘。要使岡上肌與骨面緊密貼合，骨道內(nèi)一般需多穿一條不同色的縫線（通常為藍(lán)色），之后常規(guī)縫合，需再次到關(guān)節(jié)內(nèi)觀察軟骨緣與肩袖有無間隙，若有間隙，則可將兩骨道內(nèi)的藍(lán)色縫線分別在岡上肌上方與下端兩骨道間打結(jié)，以使岡上肌止點(diǎn)內(nèi)緣與肱骨頭軟骨緣外端緊密連接（圖2）。

3.3 骨道固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

（1）無錨釘固定并發(fā)癥：凡錨釘固定者，均有出現(xiàn)錨釘拔出的可能，且錨釘還可產(chǎn)生長期疼痛［11，14］，骨質(zhì)疏松更是錨釘固定的禁忌癥。而骨道法則避免了上述缺點(diǎn)。對骨質(zhì)特別疏松而難以應(yīng)用錨釘?shù)幕颊撸牧糓cLaughlin技術(shù)可能是較好的方法。如縫合張力較大，可盡量下移大結(jié)節(jié)外側(cè)骨道，使線結(jié)包繞的骨質(zhì)盡量多，這樣就使張力縫合效果得到保障。

（2）與骨床附著牢固：Park 等［15，17，18］認(rèn)為，骨道法產(chǎn)生的肩袖與骨面壓力、與骨面的接觸面積均較普通錨釘大，從而促進(jìn)愈合。也有報(bào)道指出，骨道法中的“肩袖－骨面”壓力比錨釘法小，但過大的壓力往往會(huì)使肩袖血循環(huán)受阻，導(dǎo)致愈合不良［15，16］，所以張力適中更利于撕裂的肩袖愈合。我們認(rèn)為，關(guān)鍵是確認(rèn)肩袖是否與骨面完全密合。

（3）接觸面大，骨髓可沿骨道進(jìn)入肩袖下表面：骨道法肩袖縫合是面對面的縫合，而錨釘法則始終是點(diǎn)對面的愈合，故前者愈合環(huán)境優(yōu)越。且因錨釘占用了縫合道，無骨髓流出，而骨道法中骨髓可隨意從骨道內(nèi)流到肩袖下表面，進(jìn)一步促進(jìn)愈合。本研究兩組病例患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間有顯著性差別，從一方面證實(shí)了這一機(jī)制。

（4）無關(guān)節(jié)液流入，無腱骨間微動(dòng)：關(guān)節(jié)液流入是肩袖愈合的一大障礙，肩袖修復(fù)后不愈合往往與此有關(guān)。雖然目前用“錨釘－縫合橋”技術(shù)縫合的肩袖與骨床緊貼，但其始終是點(diǎn)對面的修復(fù)，而骨道法是面對面技術(shù)，基本可防止關(guān)節(jié)液流入，消除了這一愈合的不良因素。同時(shí)，面面接觸也防止了腱骨間微動(dòng)［21］，這也是腱骨愈合的必要條件之一。

（5）可早期康復(fù)：本組骨道法病例術(shù)后3周可開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。通常，錨釘固定后6周開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，6個(gè)月開始運(yùn)動(dòng)。比較發(fā)現(xiàn)，采用骨道固定的患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯提前，說明該方法在腱骨愈合時(shí)間、愈合穩(wěn)固程度等方面具有優(yōu)越性。

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