雙膝前交叉韌帶同期重建臨床研究

馬勇 敖英芳 代嶺輝 邵振興 江東

北京大學第三醫院運動醫學研究所（北京 100191）

膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是常見的運動創傷之一，其中雙膝ACL斷裂患者約占1.3%～4.0%［1-3］。當雙膝均具備重建ACL手術指征時，醫生則面臨同期重建（一次麻醉，一次手術完成雙膝ACL重建）還是分期重建（先后兩次麻醉，左、右膝分次行ACL重建）的問題。本研究觀察了雙膝ACL同期重建的安全性及臨床療效，為此類損傷的治療提供依據。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本研究所從1995年1月至2008年6月共收治62名雙膝ACL斷裂患者，其中41名患者（82膝）納入本研究。排除患者：失隨訪11例；年齡大于50歲者1例；一側為雙束ACL重建1例；一側為部分束ACL重建1例；合并后交叉韌帶等其它膝關節穩定結構損傷2例；雙膝ACL分期重建5例。同時，根據匹配原則，在同時期選取可隨訪的97例單膝ACL重建病例作對照組。匹配標準：患者年齡、性別、術前病程、重建技術（移植物和固定方式）、隨訪時間。雙膝組與單膝組病例資料經比較差異無統計學意義，見表1。

表1 雙膝組與單膝組患者資料比較

1.2 治療情況

本研究中的雙膝組和單膝組患者均經術前查體、MRI等診斷為ACL完全斷裂，患膝有不穩癥狀，具備重建手術指征。所有患者均接受關節鏡下ACL單束重建手術，移植物為自體腘繩肌腱或自體骨－髕腱－骨。手術切皮前上止血帶，術畢患肢棉花腿加壓包扎后松開。

術后康復：伸直位膝關節支具保護固定；早期膝關節直抬腿肌力及漸進關節屈伸活動度練習；術后2個月內關節活動度恢復正常；3～6個月以靜蹲等肌力練習為主；4～6個月慢跑；6個月后逐漸恢復一般運動；10～12個月恢復體育訓練。

1.3 研究內容

圍手術期觀察內容：止血帶時間、合并其它手術例數（半月板縫合、切除及軟骨清理等，分開統計，如，一側膝關節作外側半月板縫合、內側半月板切除，計2例合并手術）及手術并發癥。隨訪內容：膝關節IKDC功能評分、Lysholm評分、KT-2000膝關節穩定性檢查（2002年以后）及術后并發癥。膝關節前向穩定性改善程度 = 術前KT-2000絕對值 – 隨訪時 KT-2000絕對值。

1.4 統計學分析

兩組患者資料采用SPSS11.5統計軟件進行分析。計數資料比較采用卡方檢驗（chi-square），計量資料比較采用t檢驗（t-test）。P < 0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期觀察

雙膝組患者止血帶使用時間平均為59.4分鐘/膝，單膝組為63.0分鐘/膝，兩者差異有統計學意義（表2）。

表2 雙膝組與單膝組手術及隨訪資料比較

雙膝組半月板縫合術18例，半月板切除或部分切除34例，軟骨清理6例，單純ACL重建26例；單膝組半月板縫合術22例，半月板切除或部分切除41例，軟骨清理4例，單純ACL重建32例。兩組合并其它手術例數經統計無顯著差異（P= 0.837，chi-square）。術后兩組患者均未發生下肢靜脈血栓或下肢神經損傷等。單膝組有1例患者于術后13天診斷ACL重建術后感染，接受二次關節鏡清理、灌洗術，術后患膝放置引流，使用靜脈抗生素治療恢復。

2.2 術后隨訪

兩組患者平均隨訪6.7年，術后恢復順利，均未發生膝關節纖維性粘連。雙膝組有1例膝關節ACL外傷再斷后行翻修重建，單膝組有2例ACL外傷后再斷裂接受翻修。表2顯示，雙膝組每側膝關節IKDC評分平均為86.7，單膝組為88.3，兩組比較無顯著差異（P = 0.064）；雙膝組Lysholm評分平均為92.4，單膝組為92.1，兩組比較無顯著差異（P = 0.666）。最后隨訪時，雙膝組共36名患者（72膝）接受KT-2000檢查，膝關節前向穩定性改善程度均值為6.0 mm；單膝組有82膝行KT-2000檢查，膝關節前向穩定性改善程度均值為5.8 mm；兩組比較無顯著差異。單膝組患膝與健膝KT-2000差值為1.8±1.3 mm（0 mm～6 mm）。雙膝組58.3%的患膝關節前向穩定性的改善程度大于5 mm，此比例在單膝組為54.9%，兩組無顯著差異。

3 討論

前交叉韌帶重建是運動創傷領域的常見手術，臨床療效肯定，術后患膝關節運動功能可獲改善［4］。雙膝ACL斷裂的臨床研究報道較少，大部分患者是一側先損傷后另一側再傷，同時斷裂者罕見［1-3］。若雙側均有重建指征，是同期重建還是分期重建？選擇分期重建的首要顧慮在于：同期重建對患者創傷相對單膝重建大，手術操作時間長。有文獻報道，同期行雙側膝關節置換等手術會增加血栓栓塞等風險［5，6］。ACL重建手術創傷較關節置換小，且雙側ACL同期重建會否增加此類風險尚未見報道。本研究雙膝組使用止血帶時間平均59分鐘/膝，所有重建均在關節鏡下完成，創傷小。雙膝組患者在術后未發現感染、下肢深靜脈血栓和神經損傷等各種手術并發癥，證實了同期重建的安全性。

有研究認為，雙膝ACL同期重建患者術后功能恢復的時間與單膝患者相似［2，3］。Shelbourne等［3］的研究表明，同期重建患者術后4周就可重返辦公室，6周可恢復低水平的體育運動，半年左右可恢復體育運動；單膝患者的上述恢復時間分別為3周、6周和半年，統計結果無顯著差異。本研究在隨訪中發現，除半月板縫合患者，雙膝組術后1個月內的康復進程稍遇困難，主要體現在拄拐行走，雙下肢負重需交替休息。但手術1個月后棄拐時，日常生活基本不受影響，可正常上班，這與Shelbourne等的研究結果相似。

也有研究認為，同期重建后康復時，重建的ACL缺少未手術膝關節的代償性保護，或會對手術效果產生影響［7］。ACL重建是否有效與膝關節的運動功能緊密相關。IKDC評分與Lysholm評分作為膝關節的運動功能評測量表在ACL術后臨床療效評價中廣泛應用。本研究中，雙膝組與單膝組的兩項評分比較無顯著差異，表明患者膝關節運動功能的改善程度并未因雙膝ACL同期重建而受到影響。ACL重建術后另一個重要評估指標是膝關節的穩定性。臨床一般以健側膝關節為對照，計算患側和健側KT-2000差值。但雙膝ACL重建患者無法選取對照側，既往研究受此限制，無法與單膝組進行客觀比較［2，3］。本研究采用了縱向比較法，即用術前KT-2000最大值減隨訪時KT-2000最大值，其差值即ACL重建后患膝前向穩定性的改善程度。本研究結果表明，雙膝組差值與單膝組比較無統計學差異，證實了雙膝ACL同期重建可有效改善患膝關節的客觀穩定性。

ACL斷裂后，膝關節的主要癥狀為不穩，由此引起的半月板、關節軟骨等膝關節其它結構繼發損傷已見諸多篇報道［8-10］。這種繼發損傷的程度及發生率與ACL斷裂的術前病程呈正相關［8，10］。分期重建延長了另一側ACL斷裂的術前病程，有增加繼發損傷的危險。作者此前的研究認為，一側膝關節ACL損傷后會影響到對側膝關節［1］。因此，我們建議慎重選擇雙膝ACL分期手術。分期重建后，一側為ACL重建術后，另一側為ACL斷裂，手術膝關節同樣缺少一個健側膝關節的保護。此外，另一側膝關節因ACL未重建存在不穩，可能會對重建側的康復產生影響。同期重建的優勢不僅在于減少了患者二次麻醉和手術的痛苦，而且在康復過程中兩側膝關節可得到同等數量和程度的練習，雙側膝關節的活動度、肌力等較易達到平衡。部分單膝ACL重建患者在康復時存在過度保護的現象，患膝股四頭肌等因鍛煉不足而存在萎縮，重建韌帶得不到有效恢復，同期重建可避免此類情形發生。此外，同期重建只需一個康復周期，較之分期重建的兩個康復周期，很大程度節約了診治費用，減少了對工作和生活的影響。對運動員來說，同期重建的最大優勢在于其可縮短停訓時間，使運動員能較早恢復運動功能，在更短時間內重返賽場。

需要注意的是，雙膝ACL斷裂的術前評估需分別進行。ACL重建的手術指征為ACL斷裂后存在膝關節不穩或有繼發損傷。臨床上，雙膝ACL斷裂的患者若一側不穩而另一側功能正常，則建議其只接受一側ACL重建。此外，一側膝關節若合并后交叉韌帶等多個韌帶重建或修復手術，須結合術者操作的熟練程度、患者接受手術的時間等綜合考慮同期重建還是分期重建。對于具備重建指征的、未合并其它穩定結構損傷的雙膝ACL斷裂患者，作者推薦關節鏡下同期重建，以盡早恢復雙膝關節穩定性，保證運動功能。

［1］馬勇，敖英芳. 雙膝前交叉韌帶損傷特點及治療.中國運動醫學雜志，2007，26（2）：168- 171.

［2］Larson CM，Fischer DA，Smith JP，et al. Bilateral anterior cruciate ligament reconstruction as a single procedure： evaluation of cost and early functionalResults. Am J Sports Med，2004，32（1）：197-200.

［3］Jari S，Shelbourne KD. Simultaneous bilateral anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med，2002，30（6）：891-5.

［4］Gr?ger A，Mang A，Burgkart R，et al. Individual and function-dependent therapeutic concept for the ruptured anterior cruciate ligament. Sportverletz Sportschaden，2010，24（2）：85-90.

［5］Ries MD. Bilateral total knee replacement is relatively safe but carries risks. Orthopedics，1998，21（4）：414-416.

［6］Vince KG. Bilateral total knee arthroplasty under one anesthesia： a safe protocol. Mayo Clin Proc，1997，72（9）：883-5.

［7］Jari S，Shelbourne KD. Staged bilateral anterior cruciate ligament reconstruction with use of contralateral patellar tendon autograft：a case report. Am J Sports Med，2002，30（3）：437-40.

［8］徐雁，敖英芳. 前交叉韌帶斷裂繼發軟骨損傷的臨床研究. 中國運動醫學雜志，2002，21（1）：7-10.

［9］黃異飛，敖英芳. 膝關節前交叉韌帶斷裂后股骨外髁髁間側壁關節軟骨的關節鏡下表現. 中國運動醫學雜志，2005，24（2）：179-181.

［10］馬勇，敖英芳. 前交叉韌帶斷裂后股骨髁間窩變化的影像學研究 . 中華關節外科雜志（電子版），2009，3（2）：175-8.