不同移植物重建前交叉韌帶療效比較

張其亮 滕學(xué)仁

青島市市立醫(yī)院（東院區(qū)）骨科（青島 266071）

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）重建術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷的首選方法。目前，臨床常用的移植物主要有自體骨－髕腱－骨（B-P-B）、腘繩肌腱及異體骨－髕腱－骨三種。自體骨－髕腱－骨（B-P-B）生物力學(xué)性能好，抗拉強(qiáng)度高、骨－骨界面愈合快，愈合牢固，但并發(fā)癥多；自體腘繩肌腱取材比較方便，不損傷伸膝結(jié)構(gòu)，供區(qū)并發(fā)癥少；異體骨－髕腱－骨不損傷自體組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，但有疾病傳播的危險(xiǎn)、免疫反應(yīng)、延遲愈合、易于感染等缺點(diǎn)。目前對上述移植物重建前交叉韌帶方法臨床療效的橫向比較研究較少。鑒于此，本研究選擇了青島市立醫(yī)院骨科2006年1月至2010年1月期間獲得完整隨訪的單純前交叉韌帶損傷患者159例，分析比較三種移植物重建前交叉韌帶損傷的早期療效，為臨床醫(yī)生選擇韌帶重建材料提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)與分組

確診的單純前交叉韌帶損傷患者，或者前交叉韌帶損傷合并半月板損傷或軟骨損傷患者，術(shù)后嚴(yán)格按照康復(fù)計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練，并要求隨訪超過18個(gè)月。排除并發(fā)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷或者后交叉韌帶損傷患者。

按所選移植物分為3組：A組：自體腘繩肌腱組，共63例；B組：自體骨－髕腱－骨組，共36例；C組：異體骨－髕腱－骨組，共34例。三組性別、年齡、損傷部位、受傷到手術(shù)時(shí)間等均無明顯差異。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一般的關(guān)節(jié)鏡檢查與鏡下手術(shù)

硬膜外麻醉，平臥位，行關(guān)節(jié)鏡檢查，明確診斷并處理并發(fā)疾病。

1.2.2 取移植物

自體腘繩肌腱割取：脛骨結(jié)節(jié)下3厘米、偏內(nèi)側(cè)2厘米做一切口，長5厘米，切開皮膚和深筋膜，顯露并翻開鵝足。用血管鉗將股薄肌腱和半腱肌腱止點(diǎn)端游離，分別用2# ETHIBOND編織線縫合肌腱尾端，閉環(huán)取腱器取出肌腱，備用。

自體髕腱切取：采取雙橫切口切取自體髕腱，先自髕腱髕骨止點(diǎn)處橫行切開，切口長5厘米，顯露髕腱髕骨止點(diǎn)，以TPS切取髕腱中1/3附著處之髕骨骨塊，骨塊直徑約10～11 mm、長約20 mm，同法切取脛骨側(cè)髕腱附著點(diǎn)處骨塊，備用。

異體骨－髕腱－骨由中國人民解放軍骨科研究所組織庫提供。

1.2.3 移植物處理

自體腘繩肌腱：修整肌腱，編織縫合肌腱游離端后，將肌腱穿入內(nèi)置鋼板的尼龍線襻中，兩個(gè)肌腱對折，在ETHIBOND上穿入牽引線，測量肌腱直徑，備用。

自體髕腱和異體髕腱：將自體或者異體髕腱兩端附著之骨塊修整成直徑約10～11 mm、長約25 mm，骨塊鉆1 mm孔，穿4#胸骨縫合鋼絲備牽拉用。

1.2.4 脛骨隧道制作

清理前交叉韌帶斷端，保留其脛骨和股骨側(cè)殘端約0.5 mm，采用前交叉韌帶止點(diǎn)定位器明確其脛骨隧道方向及入點(diǎn)。經(jīng)導(dǎo)引器鉆入直徑2.5 mm的導(dǎo)針，選擇與移植物直徑相同的空心鉆頭鉆制脛骨骨道（半腱+股薄肌腱8～9 mm，B-PT-B 9～10 mm）。

1.2.5 股骨隧道制作

經(jīng)脛骨骨道置入股骨骨道定位器，膝關(guān)節(jié)屈曲約80°位，經(jīng)定位器用2.5 mm導(dǎo)針在股骨外髁壁前交叉韌帶等長點(diǎn)（左膝11點(diǎn)，右膝1點(diǎn)）處鉆入股骨髁導(dǎo)針，鉆透股骨外髁皮質(zhì)。直徑4.5 mm空心鉆頭打穿股骨外髁皮質(zhì)，測量骨道深度，根據(jù)腱隧道的深度 = 股骨骨道全長－內(nèi)置鋼板袢長+6 mm計(jì)算出腱隧道深度（內(nèi)置鋼板翻轉(zhuǎn)后移植肌腱進(jìn)入股骨上端骨道內(nèi)的深度以20～25 mm為最佳），應(yīng)用相應(yīng)直徑的空心鉆鉆制股骨腱隧道。

1.2.6 移植肌腱的植入與固定

自體腘繩肌腱固定：利用導(dǎo)引針牽引移植物，自脛側(cè)骨道進(jìn)入，至股骨側(cè)骨道內(nèi)口直至將牽引線引出股骨側(cè)皮膚，鏡下明確移植肌腱已進(jìn)入股骨骨道后，將內(nèi)置紐扣翻轉(zhuǎn)，手力牽引脛骨側(cè)牽引線，全范圍屈伸膝關(guān)節(jié)5次，確定內(nèi)置紐扣鋼板固定可靠后，對肌腱進(jìn)行有效地預(yù)張、應(yīng)用Intrafix 固定脛骨端，鏡下再次明確肌腱位置并探測肌腱張力，屈伸活動膝關(guān)節(jié)證實(shí)無髁間撞擊，抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均為陰性后，關(guān)閉切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物后結(jié)束手術(shù)。

自體、異體髕腱的固定：將B-PT-B復(fù)合體引入脛骨隧道、關(guān)節(jié)腔及股骨隧道中。Smith-Nephew鈦合金擠壓螺釘擰入骨隧道，與B-PT-B股骨端的骨塊進(jìn)行擠壓固定，屈膝30°收緊重建韌帶并由助手做相應(yīng)的抽屜試驗(yàn)，擠壓螺釘固定脛骨隧道內(nèi)骨塊。用探鉤測試重建韌帶張力良好，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)陰性，活動膝關(guān)節(jié)無髁間撞擊。

1.2.7 康復(fù)計(jì)劃及隨訪

術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)。手術(shù)后12天拆線，出院后每2周進(jìn)行門診復(fù)查，給予康復(fù)指導(dǎo)，6個(gè)月后改為每1個(gè)月復(fù)查一次，1年后每半年復(fù)查一次。

1.3 療效評價(jià)

1.3.1 一般情況

患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、手術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹情況，髕前疼痛、下肢靜脈血栓形成等）情況。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）

手術(shù)后18個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度檢查：伸膝時(shí)患健側(cè)差別≤3°為正常，3°～5°為輕度異常，6°～10°為中度異常，>10°為重度異常；屈膝時(shí)差別≤ 5°為正常，6°～ 10°為輕度異常，11°～ 25°為中度異常，>25°為重度異常。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

采用前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)（近伸膝位推拉試驗(yàn)）和Pivot-shift試驗(yàn)（軸移試驗(yàn)）檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。根據(jù)Müller分級方法，前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)的評分如下：脛骨向前移動0～5 mm計(jì)為1度，6～10 mm為2度，>10 mm為3度。以大于1度判為陽性。Pivot-shift試驗(yàn)評分如下：0度，無軸移現(xiàn)象；1度，脛股間有滑動感；2度，有跳動感；3度，有一過性的絞鎖。以1度以上判為陽性。

1.3.4 Lysholm評分

Lysholm膝關(guān)節(jié)評分是一種問卷式的主觀評分系統(tǒng)，共有8項(xiàng)，包括跛行（5分）、需要支持（5分）、絞鎖（15分）、不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上下樓（10分）和下蹲（5分），滿分為100分。

1.3.5 IKDC評分

采用IKDC（International knee documentation committee）評分表，總分100，分為癥狀、功能和體育活動三個(gè)部分。

1.3.6 韌帶穩(wěn)定性

應(yīng)用KNEELAX3測定膝關(guān)節(jié)在30°及90°位置上，脛骨相對于股骨的位移。測量由同一醫(yī)師進(jìn)行，以健、患雙側(cè)肢體位移差值為KNEELAX3測量結(jié)果，連續(xù)測量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

表1顯示：三組的住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、術(shù)后下肢靜脈血栓形成的例數(shù)比較未見明顯差別（P> 0.05）。自體腘繩肌腱組和異體骨－髕腱－骨組術(shù)后未見明顯髕前疼痛情況，自體骨－髕腱－骨組髕前疼痛的發(fā)生率為13.89%，顯著高于自體腘繩肌腱組和異體骨－髕腱－骨組（P < 0.05）。異體骨－髕腱－骨組術(shù)后需行關(guān)節(jié)穿刺的病例的比率顯著高于自體腘繩肌腱組和自體骨－髕腱－骨組（P <0.05），后兩組之間比較無明顯差別（P > 0.05）。異體骨－髕腱－骨組的手術(shù)時(shí)間顯著短于自體腘繩肌腱組和自體骨－髕腱－骨組（P < 0.05）。異體骨－髕腱－骨組有1例發(fā)生嚴(yán)重感染，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下清理后感染控制，但肌腱崩解，導(dǎo)致移植失敗。

表1 各組前交叉韌帶損傷患者術(shù)后一般情況

2.2 膝關(guān)節(jié)活動度

表2顯示，術(shù)后18個(gè)月，三組膝關(guān)節(jié)屈曲及伸直活動情況無顯著差異（P > 0.05）。

表2 術(shù)后18個(gè)月各組患者膝關(guān)節(jié)活動情況（例）

2.3 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

表3顯示，術(shù)前三組前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和Pivot-shift試驗(yàn)陽性比例均無明顯差別（P >0.05），術(shù)后18個(gè)月亦無明顯差別（P > 0.05）。但各組術(shù)后18個(gè)月前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和Pivot-shift試驗(yàn)陽性比例顯著低于術(shù)前（P < 0.01）。

2.4 Lysholm評分

表3顯示，三組術(shù)前Lysholm評分比較均無顯著差別（P > 0.05），手術(shù)后18個(gè)月亦無顯著差別（P> 0.05）。但各組術(shù)后18個(gè)月Lysholm評分顯著高于術(shù)前（P < 0.01）。

2.5 IKDC評分

表3顯示，三組術(shù)前IKDC評分比較均無顯著差別（P > 0.05），手術(shù)后18個(gè)月亦無顯著差別（P> 0.05）。但各組術(shù)后18個(gè)月IKDC評分顯著高于術(shù)前（P < 0.01）。

2.6 Kneelax3檢測韌帶穩(wěn)定性

表3顯示，術(shù)前三組Kneelax3檢測結(jié)果比較無顯著差別（P > 0.05），術(shù)后18個(gè)月組間比較亦無顯著差別（P > 0.05）。但各組術(shù)后18個(gè)月30°和90°時(shí)膝關(guān)節(jié)的位移均顯著小于術(shù)前（P < 0.01）。

表3 三組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、Lysholm評分、IKDC評分及Kneelax3檢測結(jié)果

3 討論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的靜力與動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL斷裂將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性且加速膝關(guān)節(jié)退變的發(fā)生，如骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損害。目前，關(guān)節(jié)鏡下重建ACL被認(rèn)為是治療ACL損傷的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法并廣泛應(yīng)用［1］。長期以來，韌帶移植物的選擇一直是討論的焦點(diǎn)之一。理想的移植物應(yīng)易于獲取；具有可靠的強(qiáng)度便于術(shù)后早期功能鍛煉；無與供區(qū)相關(guān)的并發(fā)癥；可重建止點(diǎn)結(jié)構(gòu)、恢復(fù)生物力學(xué)特性以及神經(jīng)反射功能；同時(shí)，長期使用效果良好。目前尚無完全符合上述條件的移植物。臨床上，自體腘繩肌腱、自體骨－髕腱－骨及同種異體骨－髕腱－骨是最為常用的三種移植材料。

從解剖生理學(xué)和生物力學(xué)角度看，兩端帶骨塊的中1/3髕腱（B-PT-B）是前交叉韌帶較為理想的替代材料。自體骨－髕腱－骨不僅具有長度和ACL相當(dāng)、抗拉強(qiáng)度高等良好的生物力學(xué)特性，而且兩端帶有骨塊，易于固定和愈合，正因如此，自體骨－髕腱－骨一度被認(rèn)為是前交叉韌帶重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。然而，隨著研究的進(jìn)展，四股腘繩肌腱越來越被認(rèn)同，四股腘繩肌腱聯(lián)合移植物的最大載荷為4090N，為ACL的229%，生物力學(xué)性能甚至超過B-PT-B，且四股半腱肌腱與股薄肌腱在解剖結(jié)構(gòu)上更接近原ACL，故越來越多的學(xué)者傾向于選擇四股腘繩肌腱作為前交叉韌帶重建的首選材料。除四股腘繩肌腱外，經(jīng)深低溫凍存的同種異體骨－髕腱－骨的生物學(xué)強(qiáng)度與自體骨－髕腱－骨無明顯差異，同樣也滿足肌腱移植的生物學(xué)要求，其取材不受限制，異體腱較自體腱外形更粗大，初始強(qiáng)度甚至高于自體移植物［3］。

從固定強(qiáng)度和愈合時(shí)間上看，自體骨－髕腱－骨兩端帶有骨塊，通過界面螺釘擠壓可獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定，在骨隧道內(nèi)形成可靠的骨－骨愈合界面。同種異體骨－髕腱－骨移植在固定強(qiáng)度方面近似自體骨－髕腱－骨，但其愈合時(shí)間略延長［4］。與骨－髕腱－骨相比，四股腘繩肌腱固定是腱－骨固定，最初選用的金屬擠壓釘不僅強(qiáng)度欠佳，而且有損傷肌腱等副作用，隨著新型固定方式，如Endobutten、Rigidfix、Intralfix 的出現(xiàn)使四股腘繩肌腱在固定牢固程度上已達(dá)到了界面螺釘固定B-PT-B的牢固程度，但其愈合方式為腱－骨愈合，愈合時(shí)間長于骨－骨愈合［5］。

關(guān)于三種移植物的臨床療效。目前還存爭議，Chadwick等［6］回顧文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，采用異體移植物重建ACL后的穩(wěn)定性明顯低于自體移植物。Barrett等［7］亦發(fā)現(xiàn)對于40歲以上的患者，采用異體移植物重建ACL，術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛度差于自體移植物。然而Rihn等［8］對39例異體和63例自體B-PT-B移植重建ACL的病例進(jìn)行平均4.2年的隨訪，兩組患者在主觀與客觀評估方面均無顯著性差異。Kleipool等［9］對兩組分別接受異體和自體移植物的患者作前瞻性研究，分別隨訪46和52個(gè)月，在膝關(guān)節(jié)松弛度、IKDC評分、活動度丟失等方面兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Eriksson等［10］對多股半腱肌腱和骨－髕腱－骨重建ACL的療效進(jìn)行了前瞻性的隨機(jī)比較研究，平均隨訪26.8個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，二者Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)活動水平和主觀評分等臨床療效未見明顯差別。本研究亦發(fā)現(xiàn)三種移植物重建前交叉韌帶后18個(gè)月，其膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)物理檢查的穩(wěn)定性、Kneelax3檢測的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、Lysholm評分及IKDC評分無明顯差別。

從手術(shù)操作及并發(fā)癥方面看，自體骨－髕腱－骨的缺點(diǎn)和手術(shù)并發(fā)癥越來越引起關(guān)注。在固定上界面螺釘可以發(fā)生骨塊切割，造成移植物撕裂、骨塊骨折及隧道后壁破壞，極可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，且固定失敗后處理起來相當(dāng)困難［11，12］。此外，移植物切取的并發(fā)癥也備受關(guān)注，如髕前疼痛，供區(qū)病變造成伸膝裝置損傷，重建后伸膝力量顯著減弱，髕骨骨折等［13，14］。在美國，因?yàn)檫@些并發(fā)癥，使BTB在自體移植物中所占比率從2000年的86.9%降至2004年的21.2%［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管采用了雙橫切口的方法取腱，自體骨－髕腱－骨組髕前疼痛發(fā)生率（13.88%）仍明顯高于其它兩組。與B-PT-B相比，自體腘繩肌腱作為移植物具有取材方便，手術(shù)切口小，不會損傷伸膝結(jié)構(gòu)，供區(qū)并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢。在手術(shù)創(chuàng)傷方面，應(yīng)用同種異體移植物重建ACL無需犧牲自體組織，故無供區(qū)損傷，且取材多少無限制，與自體移植物相比簡化了手術(shù)操作，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。但也有其固有的缺點(diǎn)，如疾病傳播的危險(xiǎn)、免疫反應(yīng)、延遲愈合、易于感染及費(fèi)用昂貴等。本研究結(jié)果顯示：同種異體骨－髕腱－骨移植組其手術(shù)后關(guān)節(jié)液引流量高于其它兩組，且該組有2例術(shù)后感染，提示同種異體肌腱植入后有產(chǎn)生免疫反應(yīng)和發(fā)生感染的危險(xiǎn)性。

4 總結(jié)

本研究結(jié)果顯示，作為前交叉韌帶損傷重建的移植物，自體骨－髕腱－骨、四股腘繩肌腱、異體骨－髕腱－骨的短期臨床療效基本相當(dāng)，但自體骨－髕腱－骨供區(qū)并發(fā)癥多，手術(shù)創(chuàng)傷大；而異體骨－髕腱－骨術(shù)后引流多，有感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，就移植物的選擇，建議首選自體腘繩肌腱作為前交叉韌帶重建的移植物。由于本研究局限于早期療效觀察，三種移植物的遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。

［1］Haim A，PritschT，Yosepov L，et al. Anterior cruciate ligament injures. Harefuah，2006，145（3）：208-214，244-245.

［2］Johnson RJ，Beynnon BD，Nichols CE，et al. Current concepts review：the treatment of injuries of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg，1992，74-76：140-151.

［3］Shino K，Nakata K，Horibe S，et al. Quantitative evaluation after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Allograft versus autograft. Am J Sports Med，1993，21：609-616.

［4］Malinin TI，Levitt RL，Bashore C，et al. A study of retrieved allografts used to replace anterior cruciate ligaments. Arthroscopy，2002，18：163-170.

［5］Clatworthy MG，Annear P，Bulow JU，et al. Tunnel widening in anterior cruciate ligament reconstruction：a prospective evaluation of hamstring and patella tendon grafts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1999，7（3）：138-145.

［6］Chadwick P，Brian J，Kelvin S. A meta-analysis of stability of autografts compared to allografts after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，22（8）：334-339.

［7］Barrett G，Stokes D，White M. Anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 40 years：allograft verse autograft patellar tender. Am J Sports Med，2005，33（10）：1505 -1512.

［8］Rihn JA，Irrgang JJ，Chhabra A，et al. Does irradiation affect the clinical outcome of patellar tendon allograft ACL reconstruction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14（9）：885-896.

［9］Kleipool AEB，Zijl JAC，Willems WJ，et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with bone-patellar tendon-bone allograft or autograft：A prospective study with an average follow up of 4years. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1998，6：224-230.

［10］Eriksson K，Anderberg P，Hamberg P，et al. There are differences in early morbidity after ACL reconstruction when comparing patellar tendon and semitendinosus tendon graft. A prospective randomized study of 107 patients. Scand J Med Sci Sports，2001，11（3）：170-7.

［11］Mahir M，Yucel O，Huceyin O. Reconstruction of the anterior crucate ligament using bone-patellar tender-bone graft with double biodegradable femoral pin fixation.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14（5）：646-653

［12］Miroslav M，Milan S，Natasa M. Protection of the bone-patellar tender-bone graft during anterior cruciate ligament reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg，2005，125（8）：288～290.

［13］Laxdal G，Kartus J，Hansson L，et al. A prospective randomized comparison of bone-patellar tendon-bone and hamstring grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy，2005，21（1）：34-42.

［14］Aglietti P，Buzzi R，Zaccherotti G，et al. Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med，1994，22：211-217.

［15］Milan H，Milan D，Giuliano C，et al. Reconstruction of the anterior cruciate ligament：dynamic strain evaluation of the graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（8）：233-241.