五種根除幽門(mén)螺桿菌方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

阮清生

(寧德市醫(yī)院,福建 寧德 352100)

根除幽門(mén)螺桿菌(HP)以治療消化性潰瘍等HP相關(guān)性疾病的方法已在臨床廣泛采用,并取得了顯著效果,根除HP感染可以明顯降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為,疾病時(shí)藥物的選用應(yīng)把經(jīng)濟(jì)與安全性、合理性、有效性置于同等位置,使病人以最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到最佳的治療效果[1]。本文根據(jù)郭傳勇醫(yī)師[2]、孫艷蓉藥師[3]等的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果,對(duì)5種根除幽門(mén)螺桿菌方案進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

1 臨床資料

127例[2]十二指腸球部潰瘍或慢性胃炎患者,年齡18～70歲,經(jīng)胃鏡檢查證實(shí),快速尿素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性,血清抗 HP抗體或涂片及組織學(xué)檢查證實(shí)HP陽(yáng)性。隨機(jī)分為4組:A組奧美拉唑20mg,阿莫西林 1000mg,克拉霉素250mg,各bid×7。B組奧美拉唑20mg,呋喃唑酮 100mg,克拉霉素250mg,各 bid×7。C 組奧美拉唑 20mg,甲硝唑400mg,克拉霉素250mg,各 bid×7。D組奧美拉唑20mg,呋喃唑酮100mg,阿莫西林1000mg,各bid×7。治療結(jié)束后4～8周內(nèi)進(jìn)行13C-尿素呼氣試驗(yàn),記錄完整病例。128例[3]消化性潰瘍或慢性胃炎患者,年齡24～68歲,經(jīng)胃鏡檢查、胃竇部取多塊活檢粘膜、作尿素酶試驗(yàn)和組織學(xué)檢查及聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè),HP陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性,且另外兩項(xiàng)檢測(cè)中至少一項(xiàng)陽(yáng)性,均證實(shí)為 HP感染。分為二組,分別以國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口克拉霉素250mg,加奧美拉唑20mg,替哨唑500mg,各bid×7。由于國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口克拉霉素在該試驗(yàn)中療效一致,為便于分析,本文將其合并為一組,統(tǒng)一按國(guó)產(chǎn)藥品價(jià)格計(jì)算,記為E組。治療結(jié)束4周以后作尿素酶試驗(yàn)和聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)復(fù)查。治療結(jié)果見(jiàn)表1,不良反應(yīng)均輕微。

2 成本-效果分析

成本是指某一治療方案所消耗的有關(guān)資源的總價(jià)值,用貨幣單位表示,包括直接成本、間接成本和隱性成本。為使分析結(jié)果具有一定的參考價(jià)值,本研究成本分為三個(gè)水平[4]:水平1:僅考慮藥物獲得成本,奧美拉唑20mg6.50元,阿莫西林250mg0.38元,克拉霉素250mg14.00元,呋喃唑酮100mg0.02元,甲硝唑200mg0.04元,替硝唑500mg2.10元。水平2:水平1加藥物使用和治療的成本,包括準(zhǔn)備和給藥的成本,實(shí)驗(yàn)室檢查成本,治療藥物不良反應(yīng)的成本和治療失敗后更換其他藥物治療的成本。由于后二者費(fèi)用具有不確定性,且各組費(fèi)用基本一致,故本次不例入計(jì)算,按“三級(jí)甲等”醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一計(jì)算胃鏡及活檢費(fèi)每次380元,13C-尿素呼氣試驗(yàn)200元,共計(jì)實(shí)驗(yàn)室檢查成本580元/人。水平3:水平 2加住院及誤工費(fèi)用,包括診療費(fèi) 3元,護(hù)理費(fèi)4元,床位費(fèi)9元,城鎮(zhèn)居民人均收入20元,共計(jì)36元/元,各成本水平的成本-效果分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 治療結(jié)果

3 敏感度分析

由于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的數(shù)據(jù)通常具有不確定性和潛在的偏倚,每個(gè)治療方案在不同人群或不同醫(yī)療單位中的成本和效果可能不同,有很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果造成很大的影響,因而敏感度分析對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究結(jié)果的可信度影響很大。考慮到藥品費(fèi)用的總體趨勢(shì)呈現(xiàn)下降趨勢(shì),將藥物的費(fèi)用下降20%而其他費(fèi)用保持不變,水平2的成本水平得到敏感度分析結(jié)果見(jiàn)表3。考慮治療有效率在50%～95%范圍內(nèi)波動(dòng)而費(fèi)用保持不變,水平2的成本水平得到敏感度分析。可見(jiàn),當(dāng)藥品費(fèi)用、治療有效率在適當(dāng)范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí),不能改變E、B組治療有效率高且具有單位成本效果優(yōu)勢(shì)的結(jié)論。

表2 成本—效果分析

表3 藥品費(fèi)用下降20%的敏感度分析

4 討論

(1)在臨床藥物治療中,不能只考慮效果,不講經(jīng)濟(jì),但只考慮成本,不考慮效果也是無(wú)意義的。近年來(lái),醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)速引起全社會(huì)的普遍關(guān)注,降低醫(yī)藥成本,增強(qiáng)療效是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的目的,這種分析方法的運(yùn)用,可使有限的資源得到相對(duì)合理的配置,給患者帶來(lái)實(shí)惠。本文采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果分析法,綜合考慮了效果與成本在臨床用藥評(píng)價(jià)中的運(yùn)用,并把成本的確定區(qū)分為3個(gè)水平。

(2)只考慮藥物獲得成本的低水平分析模式適合于基層醫(yī)療單位、貧困山區(qū)的經(jīng)驗(yàn)用藥,由水平1的成本-效果分析可見(jiàn)E及B方案治療效果好且單位效果成本較低,D方案具有單位效果成本低的優(yōu)點(diǎn),提示臨床醫(yī)師可視病人具體情況適宜地選擇給藥方案。但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)特別是循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,這種經(jīng)驗(yàn)式的用藥方案漸趨落后。考慮了治療成本及住院、誤工費(fèi)用的成本-效果分析模式分別適用于門(mén)診及住院患者,由于多數(shù)研究目的是藥物應(yīng)用中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,由疾病所影響的工資收入和個(gè)體對(duì)健康改善(包括病情改善和精神痛苦減輕)所帶來(lái)的價(jià)值往往忽略不計(jì)。水平2和水平3的成本-效果分析結(jié)果相一致,E、B方案具有良好的治療效果與低水平的成本-效果比值,為優(yōu)勢(shì)方案,尤其通過(guò)增長(zhǎng)成本-效果比發(fā)現(xiàn)B方案優(yōu)于A方案有明顯的優(yōu)勢(shì)。

(3)新一代短程7天三聯(lián)療法(克拉霉素、質(zhì)子泵抑制劑、甲硝唑)應(yīng)用以來(lái),克拉霉素作為主要抗生素應(yīng)用,取代了副作用高(高達(dá)30%以上)、依從性差的鉍劑三聯(lián)14天療法(鉍劑+阿莫西林+甲硝唑)。但隨著甲硝唑的普遍使用,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道HP菌株對(duì)甲硝唑的耐藥率已上升至70%以上,以替硝唑或其他抗菌藥取代甲硝唑已成大勢(shì)所趨。克拉霉素對(duì)酸穩(wěn)定,是已知抗生素中對(duì)HP作用最強(qiáng)的藥物之一,奧美拉唑聚集在胃壁細(xì)胞內(nèi),能抑制HP,與克拉霉素合用可增強(qiáng)后者的胃內(nèi)濃度。歐洲多中心的研究(MACH-1)方案如OMC250(奧美拉唑+甲硝唑+克拉霉素)、OAC500(奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素),HP根除率達(dá)90%以上[5]。但克拉霉素與阿莫西林聯(lián)用,康宏莊醫(yī)師等[6]報(bào)道,鉍劑+克拉霉素+阿莫西林對(duì) HP根除率 53.85%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于鉍劑+阿莫西林+甲硝唑的81.03%,鉍劑+克拉霉素+甲硝唑的93.33%與鉍劑+克拉霉素+呋喃唑酮的91.04%。克拉霉素抗菌機(jī)制和紅霉素相似,通過(guò)與敏感細(xì)菌核蛋白體的50S亞基結(jié)合,抑制肽酰基-tRNA移位酶,阻礙肽鏈延長(zhǎng),抑制蛋白質(zhì)合成。阿莫西林抑制細(xì)菌胞壁粘肽合成酶,阻斷胞壁粘肽合成。二者存在經(jīng)典的藥理學(xué)拮抗,配合應(yīng)用時(shí)以阿莫西林在前,克拉霉素在后,間隔2～3h服用為宜。

(4)通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析,為臨床選擇安全有效和經(jīng)濟(jì)的根除幽門(mén)螺桿菌方案提供了參考依據(jù)。

[1]劉玉蘭,李佐軍.3種治療干呼吸道感染方案的成本效果分析[J].中國(guó)藥房,2001,12(2):92.

[2]郭傳勇,劉恒輅,鐘敏章,等.克拉霉素為主短程三聯(lián)療法根除幽門(mén)螺桿菌的臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)藥師,2000,3(6):357.

[3]張艷蓉,姜俊勇,蔡鴻生.含克拉霉素的短程三聯(lián)療法清除幽門(mén)螺桿菌[J].中國(guó)藥師,20014(1):48.

[4]張黔桓,伍杰雄.去甲萬(wàn)古霉素與萬(wàn)古霉素抗MRSA作用的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2000,35(7):482.

[5]李瑜元.幽門(mén)螺桿菌感染的分析和治療進(jìn)展[M].上海:上海教育出版社,1999:170-198.

[6]康宏莊,查健忠,李冰冰.兒童幽門(mén)螺桿菌相關(guān)胃十二指腸疾病的藥物治療研究[J].中華兒科雜志,2000,38(4):213.