丙泊酚-瑞芬太尼或丙泊酚-芬太尼TCI用于門診乳腺手術麻醉的臨床研究

許建麗

(隆回縣中醫院,湖南 隆回 422200)

丙泊酚靶控輸注(TCI)由于其可控性好,過程平穩,蘇醒快,少有惡心、嘔吐等而在門診“快通道麻醉”中得到了廣泛使用。本研究探討丙泊酚-瑞芬太尼和丙泊酚-芬太尼TCI麻醉用于門診乳腺手術麻醉可行性,報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例和分組

選擇我院門診行乳腺腫瘤切除手術患者44例,均為女性,ASAⅠ～Ⅱ級,年齡22～48歲。所有患者術前均無明顯心、肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病,無高血壓病史,無糖尿病等內分泌疾病史,無精神疾病史,無長期用藥史。手術時間小于60min,若超出則該例剔除。44例乳腺腫瘤切除術患者,隨機分為丙泊酚-瑞芬太尼TCI組(PR組,n=22)和丙泊酚-芬太尼TCI組(PF組,n=22)。

1.2 麻醉方法

患者術前不用藥,入室監測基礎血壓、心率、血氧飽和度及BIS值后,常規予阿托品針0.01mg/kg靜脈注射,連接TCI注射泵。設定丙泊酚TCI效應室濃度4.0μ g/mL,達預設值后予瑞芬太尼或芬太尼TCI效應室濃度3ng/mL,待兩者血漿靶濃度和效應室靶濃度均達平衡后,觀察意識是否消失,如意識消失,則置入喉罩行正壓通氣。如意識未消失,則每兩分鐘增加丙泊酚濃度0.5μ g/mL直至意識消失。術中調整藥物靶濃度使血壓控制在(基礎壓±20%),心率控制在50～100次/min,BIS值控制在 40～60范圍內。所有病例在清醒后拔除喉罩。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前(T1)、兩藥效應室濃度平衡時(T2)、置入喉罩時(T3)、置入喉罩后2min(T4)、手術開始切皮時(T5)、腫瘤切除時(T6)、呼喚睜眼時(T7)及拔除喉罩時(T8)8個時點的心率(HR)、血壓(BP)及BIS值。記錄拔除喉罩時間(停丙泊酚至拔除喉罩的時間)、手術時間、離開 PACU時間(Aldrete評分達9分可離開PACU)、術中用藥情況及丙泊酚、瑞芬太尼或芬太尼的用量。觀察術中是否有淺麻醉反應(體動、嗆咳、流淚)。觀察患者拔除喉罩后即刻、離開PACU時的意識狀態,拔除喉罩后即刻、離開PACU時及術后24h的傷口疼痛程度。意識狀態采用OAA/S評分:5分,對正常聲音、呼名反應迅速,完全清醒;4分,對正常聲音呼名反應遲鈍,語速較慢;3分,對僅在大聲或反復呼喚后有反應,語言模糊,目光呆滯;2分,對輕推或輕拍有反應,不能辨別言語;1分,對輕推或輕拍無反應,昏睡。傷口疼痛程度采用VRS評分:0級,無痛;1級,輕微疼痛;2級,中度疼痛;3級,非常疼痛;4級,劇痛。術后24h電話隨訪術后惡心嘔吐、術中知曉、頭痛、眩暈等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

實驗數據以SPSS13.0軟件進行統計處理,計量資料以均數±標準差()表示,組內和組間比較采用配對t檢驗,計數資料比較采用 χ2檢驗,術后VRS評分采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者年齡、體重及手術時間無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 兩組患者各時間點血液動力學及BIS值變化

兩組患者入室血壓、心率及BIS值無顯著性差異(P＞0.05)。兩組患者 T2～T8時點,BIS值均較 Tl時點降低(P＜0.05)。兩組患者 T2～T5時點,收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均較 T1時點明顯降低(P＜0.05)。T6～T8時點,PR組SBP均較 T1時點明顯降低(P＜0.05),PF組T6、T7時點SBP較T1時點明顯降低(P＜0.05),而 T8時點SBP與 Tl時點無顯著性差異(P＜0.05)。PF組 T3、T4、T6、T7時點心率與T1時點有顯著性差異(P＜0.05)。T6～T8時點,PR組及PF組T7時點DBP與Tl時點無顯著性差異(P＞0.05),PF組T6、T8時點DBP與Tl時點有顯著性差異(P＜0.05)。PR組所有時點心率與 T1無顯著性差異(P＞0.05)。T2～T8時點,T3時點兩組BIS值有顯著性差異(P＜0.05),T8時點兩組SBP及DBP有顯著性差異(P＜0.05),其余各時點兩組SBP、DBP及BIS無顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 兩組術中及術后情況比較

兩組術中丙泊酚用量無顯著性差異(P＞0.05),兩組意識消失時間及意識消失時丙泊酚靶濃度無顯著性差異(P＞0.05),兩組竇性心動過緩發生率(13.6%和18.2%)無顯著性差異(P＞0.05)。PR組拔除喉罩時間、離開PACU時間較PF組明顯縮短(P＜0.05)。兩組均無發生術中知曉發生,術后惡心嘔吐及頭痛眩暈發生數相似。

2.4 術后OAA/S評分比較

PR組患者在拔除喉罩后即刻OAA/S評分較PF組明顯增高(P＜0.05),但在離開PACU時兩組間OAA/S評分差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。

表1 兩組患者術后OAA/S評分(,n=22)

表1 兩組患者術后OAA/S評分(,n=22)

注:與PF組比較,*P＜0.05。

PR組 PF組拔除喉罩后即刻 3.7±0.4* 3.1±0.6離開PACU 4.9±0.3 4.7±0.4

2.5 術后VRS評分比較

兩組患者術后VRS評分無顯著性差異(P＞0.05),見表2。

表2 兩組患者術后VRS評分 (n=22)

3 討論

瑞芬太尼是一新型純粹的受體激動劑,臨床上其效價與芬太尼相似[1]。瑞芬太尼的化學結構中含有酯鍵,可被血漿和組織中的非特異性酯酶迅速水解為無藥理活性的代謝產物,具有起效快、清除快、持續輸注半衰期短及長時間輸注無蓄積作用等優點,麻醉誘導和術中機械通氣大劑量使用時不影響術后的蘇醒,并且其代謝不受肝腎功能的影響[2]。有研究表明,即使長時間輸注(＞8h)瑞芬太尼,其持續輸注后半衰期仍保持在較短的時間(3.2min)。根據瑞芬太尼藥代動力學設計的TCI系統可以使瑞芬太尼快速達到目標血藥濃度[3]。丙泊酚和阿片類藥物聯合應用,可以達到催眠、鎮靜和鎮痛的手術要求,抑制術中的應激反應。TCI技術和短效靜脈麻醉藥物的結合使TIVA的可控性得到很大提高。這些正符合了門診手術麻醉蘇醒快而完全,盡可能減少藥物殘余,術后并發癥少的要求。

本研究顯示,兩組患者誘導后血壓均較誘導前明顯下降,兩組間血壓下降無明顯差異。兩組在置入喉罩時與效應室濃度平衡時、置入喉罩后2min、手術開始切皮及腫塊切除各時點相比,均能保持血液動力學的穩定。兩組在呼喚睜眼及拔管時,亦能保持血液動力學的穩定。這表明PR組和PF組均能有效抑制置入喉罩、拔除喉罩以及切皮時的應激反應,以PR組作用更強。兩組患者在T2～T8時點的BIS值均低于T1時點,血壓變化與BIS值變化相一致。PR組和PF組在藥物用量方面無差異;阿托品和麻黃素使用次數無差異;術后并發癥也無差異。本研究中,先給予丙泊酚,達效應室濃度后才予阿片類藥物,兩組在意識消失時問和意識消失時丙泊酚靶濃度無差異。

PR組拔除喉罩時間及離開PACU時間均較PF組明顯縮短,這符合兩藥藥代學上的差異。瑞芬太尼的半衰期很短,即使在縫皮時停藥,病人也能很快清醒拔除喉罩,這正是其用于門診手術的優勢所在。雖然芬太尼停藥較早,但其時-量相關半衰期隨輸注時間的延長而延長。當手術時間延長時,宜控制好停藥時間,避免麻醉蘇醒時間延長。在反復或大劑量注射芬太尼后可能出現的延遲性呼吸抑制,使其應用于門診手術存在顧慮。拔除喉罩后即刻OAA/S評分PR組較PF組為高,但兩組在拔除喉罩時的BIS值無差異。有許多研究認為在麻醉誘導期,阿片類藥物可以增強丙泊酚對意識的抑制作用。而米衛東等[4]的研究表明,不同濃度芬太尼可明顯影響麻醉所需丙泊酚濃度,但對清醒時BIS值卻無明顯影響。OAA/S評分作為主觀評價標準,可能與BIS客觀指標有所差異。

總之,與丙泊酚復合芬太尼靶控輸注麻醉相比,丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注更符合門診手術麻醉的要求。

[1]KAPILA A,GLASS PSA,JACOBS JR,et al.Measured context-sensitive half-time of remifentanil and alfentanil[J].Anesthesiology,1995,83:968-975.

[2]MINTO CF,SCHNIDER T W,EGAN TD.Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.l:model development[J].Anesthesiology,1997,86:10-23.

[3]SREEVASTAVA LCD,BHARGAVA CA.Remifentanil hydrochloride:an Opioid for the 21st Century[J].MAP1,2004,60:177-178.

[4]米衛東,劉靖,張宏.腦電BIS與聽力誘發電位指數AAI用于麻醉恢復期意識監測性能的比較[J].解放軍醫學雜志,2005,30(1):37-39.