宮頸癌根治術后直腸功能紊亂的研究及原因分析

邱錫堅,陳 縣,黃 金,許美華,尤海鴻

宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤,而宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期行根治術(廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術)是治療該病最常見的方法,根治性子宮切除術與常規淋巴結清掃是治療宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期的標準術式。由于手術范圍大,損傷面積廣,術后常引起膀胱功能障礙,結、直腸蠕動的紊亂以及性功能障礙等一系列并發癥。這些并發癥的出現是因為術中損傷盆腔臟器的自主神經所致[1]。行根治術的病人術后直腸功能是否受影響,對我科2009年 1月—2011年1月住院的31例行宮頸癌根治術的術后病人進行直腸功能的調查,旨在探討可能的防治措施及指導臨床護理工作,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2011年1月在我院住院、診斷為宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期、需接受廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術(以下簡稱根治術)(手術切除子宮及子宮旁3 cm～4 cm的宮旁組織以及陰道上段3 cm～4 cm,加盆腔淋巴結清掃,根據病人年齡及疾病分類適當保留卵巢)的病人31例作為研究組,臨床分期采用1995年國際婦產科聯盟分期標準;對照組選擇同時段住院的診斷為宮頸癌Ⅰa行次廣泛全宮切除術加盆腔淋巴結清掃(手術切除子宮及子宮旁1 cm～2 cm的宮旁組織以及陰道上段1 cm～2 cm,加盆腔淋巴結清掃,根據病人年齡及疾病分類適當保留卵巢)的病人31例,兩組手術區別在手術所切除宮旁的組織范圍不同。所有病例術前均獲得病人及家屬知情同意,同時向兩組病人講明此研究的目的、意義、方法,取得他們的配合。為避免手術方式不同引起的誤差,所有手術均選擇同一組醫師的手術病人,兩組病人在年齡、術中麻醉、術前腸道準備、飲食、術后活動、護理等一般情況比較見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 術后直腸功能狀態觀察 通過觀察病人術后消化系統臨床癥狀(大便顏色、大便的性狀、排便次數、排便習慣改變、排便后的感覺、便秘或腹瀉及排氣等)評價直腸功能狀況;術后直腸功能觀察包括:早期(術后3 d內)腸鳴音及肛門排氣的恢復、腹脹情況后期(術后3 d后)的直腸排便功能的恢復。

1.2.1 腸鳴音恢復的評估方法 術后病人返回病房后,由經過培訓的護士在病人術后6 h后(麻醉作用消失后)2 h用聽診器在病人左上腹、右上腹、左下腹、右下腹各聽診腸鳴音 1次,每區聽診1 min,如每區腸鳴音>3次為腸鳴音恢復,記錄兩組病人最早1次腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間。

1.2.2 腹脹的評估方法 手術后回室測量腹圍1次,測量時由后往前繞臍1周,并記錄以備對照;術后第1天起定時測量腹圍,每天2次(08:00,16:00),根據腹圍的變化及病人自覺癥狀,將腹脹分為輕、重度,輕度腹脹:腹圍增加≤2 cm,病人可以忍受,不需任何處理;重度腹脹:腹部膨隆,腹圍增加>2 cm,病人無法忍受,煩躁不安,呼吸也受影響,需藥物或物理治療,觀察兩組病人有無腹脹及腹脹的程度。

1.2.3 病人直腸排便功能恢復觀察方法 病人術后返病房后,由經過培訓的護士在術后6 h后開始,每天詢問病人排便情況2次(08:00,16:00)注意觀察病人大便的時間、質、量、顏色及軟硬度以及病人排便后的感覺。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件包進行分析。

2 結果(見表2～表4)

表2 兩組病人術后排便功能情況比較 例

表3 兩組病人腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較 h

表4 兩組病人術后腹脹發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 宮頸癌的危害及手術治療對女性創傷的估計 子宮頸癌是一種嚴重危害全世界婦女健康的最常見生殖道惡性腫瘤,據世界范圍統計,其發病率在女性惡性腫瘤中居第2位,僅次于乳腺癌。每年估計有46.6萬的子宮頸癌新發病例,其中80%的病例發生在發展中國家。由于我國人口眾多,每年新發病例約13.15萬,約占世界子宮頸癌新發病例的28.8%,為我國女性惡性腫瘤第1位[2]。廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術被認為是治療Ⅰb～Ⅱa期浸潤性宮頸癌的標準術式,其療效得到普遍認可,但是隨著手術范圍的擴大,并發癥問題日益突出,特別是手術時對宮旁軟組織的大范圍切除,宮旁軟組織包括三大韌帶(膀胱宮頸韌帶、主韌帶、宮骶韌帶)和兩大間隙(直腸旁間隙、膀胱旁間隙)因此不可避免的對盆腔自主神經結構造成損傷,導致術后膀胱功能、直腸功能及性功能障礙等問題。

3.2 盆腔神經的解剖與直腸功能的相連性 直腸的神經支配:分布于直腸的副交感神經對直腸的功能調節是最重要的。其纖維來自盆內臟神經,經盆叢、直腸下叢在直腸側韌帶(或稱直腸蒂)內抵直腸側壁,分布于直腸。直腸的自主性傳入(感覺)纖維,也是隨盆內臟神經(第2骶節～第4骶節)到達直腸,分布于齒狀線以下,至直腸乙狀結腸交界處,此外,分布于齒狀線以下肛管部的軀體性感覺纖維,也來自第2骶神經～第4骶神經,經陰部神經的肛門神經至肛管,并有分支至陰部的皮膚。直腸的痛覺是經副交感盆內神經傳入,而與交感神經無關。在直腸的副交感神經中(盆內臟神經),還含有一種對排便反射和意識控制排便作用的感覺纖維,可感知直腸被糞便充滿或空氣膨脹的脹滿和排便緊迫感。當手術損傷盆內神經,可發生膀胱長期尿潴留和直腸內感覺減弱癥狀或者功能減退,排便難以自制[3]。Sakuragi等[4]總結手術損傷自主神經機制包括:貼近盆壁切斷主韌帶時損傷盆腔內臟神經;由根部切斷宮骶韌帶時損傷腹下神經;切斷深層膀胱宮頸韌帶時,將下腹下神經叢的膀胱支一同切斷;切斷陰道旁組織時損傷下腹下神經叢。

3.3 根治術引起直腸功能紊亂的原因分析 從本次調查中宮頸癌行根治術的病人出現直腸功能紊亂,術后便秘、排便不盡感、肛門墜脹感等較對照組明顯,腸鳴音恢復、肛門排氣及術后首次排便時間較對照組延遲,腹脹較對照組重而且多,差異均有統計學意義。由于解剖關系,直腸、肛門與子宮、陰道相鄰,盆腔內的神經支配復雜,而傳統的廣泛性子宮切除術(Ⅲ類手術)缺乏對盆腔細微結構的解剖,過于強調手術的根治性,主張緊貼盆壁切斷子宮的支持韌帶,容易造成不同程度的盆腔自主神經結構損傷,已有研究證實盆腔自主神經損傷所導致的術后并發癥發生率與宮旁軟組織切除寬度密切相關,縮小手術范圍可減少相關并發癥的發生,但根治性也會受到相應影響[5]。盆腔自主神經結構損傷相關并發癥包括:膀胱功能障礙(尿意喪失、尿失禁、尿潴留),直腸功能障礙(便秘、排便習慣改變等)等。對照組切除的范圍較研究組小,其直腸功能恢復較早。因此宮頸癌根治術是造成直腸功能紊亂的直接原因,直腸功能對于宮頸癌病人術后的生活質量有重要的影響,直腸功能紊亂可嚴重影響病人的生活,應引起護理人員的重視。針對引起的原因及出現的癥狀,制訂相應的治療護理措施,以改善病人的臨床癥狀,提高生活質量,是本研究的宗旨。

本研究只對病人住院期間術后的直腸功能進行調查,由于人力不足,未能跟蹤至病人出院后,同時,樣本量少,是本研究的缺陷所在。

[1]龍穎,姚德生.保留膀胱神經的根治性子宮切除術研究進展[J].廣西醫科大學學報,2010,27(1):161.

[2]Parkin DM,Bray F,Feflay J,et al.Estimating the world cancer burden:Glbocan 2000[J].Int J Cancer,2001,94:153-156.

[3]田孝坤,劉元嬌.實用婦產科手術損傷防治學[M].北京:科學出版社,2000:22.

[4]Sakuragi N,Todo Y,Kudo M,et al.A systematic nerve-sparing radical hy sterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer,2005,15:389-397.

[5]Fomey JP.Effect of radical hysterectomy on bladder phy siology[J].Am J Obster Gynecol,1980,138(4):374.