核電站人因失誤的產(chǎn)生機理及其預(yù)防措施

張言濱

（中科華核電技術(shù)研究院有限公司，廣東深圳518124）

國內(nèi)外大量的調(diào)查統(tǒng)計表明，由于人的不安全行為而導(dǎo)致的事故占事故總數(shù)的70%～90%。大亞灣核電站和秦山核電站運行經(jīng)驗反饋也顯示人因失誤事件在運行中占有很大的比重（運行事件（LOE）中75%）[1]。

三里島和切爾諾貝利核事故之后，人們已深刻認識到人的因素對核反應(yīng)堆（包括核電廠、核動力裝置和各種研究堆）這一大規(guī)模現(xiàn)代化人-機系統(tǒng)運行安全的重要性。作為反應(yīng)堆人-機系統(tǒng)重要的一方——人，一方面，由于其自身特點，使之既存在一些內(nèi)在弱點，又有極大的可塑性和難以控制性；另一方面，盡管系統(tǒng)的自動化程度提高了，但歸根到底還要由人來控制操作，由人來設(shè)計、制造及維護。所有的組織、管理都由人來決策。因而，人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。特別是從安全性來看，由人的因素誘發(fā)的事故已成為系統(tǒng)最主要的事故源之一[2-3]。

由此可見，如何預(yù)防與減少人因事件，提高人的可靠性已成為保證安全生產(chǎn)的主要因素，成為核電生產(chǎn)中亟需解決的重要問題。

1 人因失誤的定義及特點

直至今日，人們對人因失誤的界定還沒有達成廣泛的共識。不同的專家和學者分別從不同的角度給出了自己的定義[4]。Reason從心理學的角度，將人因失誤定義為：人們雖然進行了一系列有計劃的心理操作或身體活動，但沒有達到預(yù)期的結(jié)果，而這種失敗不能歸結(jié)為某些外界因素的介入。Swain給出的工程中人因失誤的定義為：任何超過一定接受標準（系統(tǒng)正常工作所規(guī)定的接受標準或容許范圍）的人的行為或動作。Lorenzo則認為如果作用于系統(tǒng)的人的任何行為（包含沒有執(zhí)行或疏于執(zhí)行的行為）超出了系統(tǒng)的容許度，那么就是人誤。而張力將人因失誤定義為：在沒有超越人-機系統(tǒng)設(shè)計功能的條件下，人為完成了其任務(wù)而進行的有計劃行動的失敗，它包括個體的、群體的和組織的失誤。

從上述定義不難看出，人因失誤具有以下6個特點：1）潛在性；2）被動性；3）重復(fù)性；4）可修復(fù)性；5）固有可變性；6）不可逆轉(zhuǎn)性。

2 核電站運行中人因失誤機理

2.1 核電站運行控制特征及對人因失誤的影響

核電站是一個復(fù)雜、高度自動化的人-機系統(tǒng)，其操作人員在長期訓(xùn)練及現(xiàn)場體驗所獲得的知識、技能和操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，通過主控室掌握系統(tǒng)工作狀態(tài)，進行復(fù)雜的控制操作。其運行過程是：系統(tǒng)狀態(tài)通過儀表、視聲顯示系統(tǒng)，將信息傳遞給運行人員，運行人員經(jīng)過認知處理后作出控制操作。它具有“監(jiān)視、確認、控制”的特征[3，5]，屬典型的認識信息處理模型。

核電站的這種運行控制特征使得人因失誤發(fā)生的可能性較大，并且大量的潛在危險集中在諸如主控人員等較少幾個人身上。另外，系統(tǒng)的高度復(fù)雜性、耦合性和大量防御裝置增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性。管理人員、維護人員、操作人員經(jīng)常不知道系統(tǒng)內(nèi)正在發(fā)生什么，也不理解系統(tǒng)可以做什么，這也使得人因事件的后果及影響易于惡化[5]。

2.2 誘發(fā)核電站人因失誤的主要因素

通過對現(xiàn)場大量人因事件的分析不難發(fā)現(xiàn)誘發(fā)核電站人因事件的主要原因包括以下幾部分。

1）操作人員的原因：操作人員個體誘發(fā)核電站人因事件的原因又可以分為心理因素和生理因素2部分。文獻[6]在文獻[5]的基礎(chǔ)上將誘發(fā)人因事件的心理因素分為習慣心理、緊張心理、厭倦心理、求快心理、自負心理、僥幸心理和逆反及悲觀心理7種。生理因素有疲勞、注意力分散、工作意欲低、記'混亂、生物節(jié)律影響、技術(shù)不熟練、推理判斷能力低下、知識不足等。

運行人員個體的原因在諸多誘發(fā)核電站人因事件的因素中起著主導(dǎo)作用。

2）組織管理原因：現(xiàn)場靜態(tài)、被動管理，監(jiān)管力度不夠。由于工作組織上的不恰當或人員配置不當，以致工作現(xiàn)場與指揮系統(tǒng)的聯(lián)系渠道不明確，或沒有相應(yīng)的程序約束接口關(guān)系。

3）信息溝通方面的原因：由于傳遞信息不及時、不準確、不全面以及有些間隔通訊無法到達，而造成信息阻塞、偏離等。

4）教育培訓(xùn)上的原因：安全教育不足、現(xiàn)場訓(xùn)練（操作訓(xùn)練、創(chuàng)造能力培養(yǎng)訓(xùn)練、危險預(yù)測訓(xùn)練等）不足、基礎(chǔ)知識教育不足、專業(yè)知識和技能教育不足、應(yīng)急規(guī)程不完備、缺乏應(yīng)付事故的訓(xùn)練。

5）規(guī)程上的原因：規(guī)程對事物描述繁瑣、子程序過多以及遺漏某些內(nèi)容都可能導(dǎo)致作業(yè)人員犯錯誤。

6）作業(yè)上的原因：作業(yè)時間的制約、工作環(huán)境的壓力（噪音、照明、溫度等）、超負荷的工作量，都是導(dǎo)致人因失誤的原因。

7）設(shè)計上的原因：操作器/顯示器的位置關(guān)系、機器界面的友好程度，信息的有效性、易讀性、反饋信息的有效性。

2.3 人因事件成因模型

依據(jù)核電站人-機系統(tǒng)的特征并通過對人因事件產(chǎn)生機理的分析我們可以建立如圖1所示的核電站人因事件成因模型。

圖1 人因事件成因模型

3 預(yù)防核電站人因失誤的措施

盡管人因失誤是不可能完全避免的，但盡可能的控制使之降低到最低限度是可能的。因此，在掌握人因失誤產(chǎn)生機理的基礎(chǔ)上，就可以采取有效的針對措施來減少和控制人因失誤。經(jīng)過長期的現(xiàn)場實踐和大量的經(jīng)驗反饋，我們可以采取如下措施來減少人的不安全行為以降低人因失誤事件。

1）加強安全文化建設(shè)，增強員工心理素質(zhì)培養(yǎng)。分析每一位員工的心理特征，在加強安全思想教育的同時，利用心理特征來提高安全意識，使每位員工都將企業(yè)的安全文化放在第一位并滲透到日常行為與工作習慣上。

2）健全組織管理機制。加強安全生產(chǎn)的重點監(jiān)察，無論是大修期間還是日常生產(chǎn)期間，都要加強現(xiàn)場監(jiān)管力度，加重對事故責任人查處力度；完善安全事故責任追究制，變靜態(tài)監(jiān)察管理為動態(tài)監(jiān)察管理，發(fā)現(xiàn)隱患，及時整改；建立健全各項規(guī)章制度，落實安全生產(chǎn)責任制和各項安全防范措施。合理安排和組織生產(chǎn)；健全并實施作業(yè)規(guī)程與生產(chǎn)審批制度，對安全重要相關(guān)的操作實行合理、準確、及時的監(jiān)督核查，確保關(guān)鍵操作的正確性。

3）完善經(jīng)驗反饋與溝通機制。加強現(xiàn)場操作人員和指揮調(diào)度人員的溝通，確保其實時性和準確性。將在組織運行和維修過程中出現(xiàn)的設(shè)備故障和人因失誤，按照標準界定為不同級別的事件，并對其進行分析和采取糾正行動，防止類似事件的重復(fù)發(fā)生。

4）加大培訓(xùn)和教育力度。制定并實施完善的崗前培訓(xùn)、在崗人員再培訓(xùn)以及職業(yè)安全教育制度；增長員工才干和敬業(yè)、創(chuàng)新精神，以保證在崗工作人員具有滿足崗位需要的知識和勞動技能為出發(fā)點；提高員工在工作中尤其是在事故狀況以及突發(fā)事件下的判斷、預(yù)測和處理能力以及保護好自身及他人健康、安全的基本技能。

5）改善生產(chǎn)環(huán)境，規(guī)范作業(yè)程序。現(xiàn)場操作前，做好一切準備工作和風險評估，凡事“三思而后行”；在理解規(guī)章、掌握規(guī)章的前提下嚴格按照規(guī)程辦事，做到有章可循，有據(jù)可查；認真推行標準化作業(yè)，按科學的作業(yè)標準來規(guī)范人的行為。

不過，僅從上述一點或幾點就想降低人因失誤是困難的，甚至是不切合實際的。要使人因失誤降低到最低極限，必須將以上幾點有機結(jié)合起來，建立技術(shù)手段、組織手段、文化手段溶為一體的縱深防御體系[4]。通過建立多層重疊設(shè)置的安全防護系統(tǒng)來構(gòu)成多道防線。將技術(shù)手段與組織手段、文化手段相結(jié)合，從管理決策、組織、技術(shù)、事故分析與減少、反饋等過程和層面構(gòu)建主動型人因事故縱深防御系統(tǒng)，主動去探查與辨識可能的人因事故，并采取有效措施去加以減少和預(yù)防。

4 結(jié)語

核電廠作為一個復(fù)雜、高度自動化的人-機系統(tǒng)，其運行控制特征使得人因失誤發(fā)生的可能性較大，如何將人為失誤事件降低到最低限度已成為核電生產(chǎn)中亟需解決的重要問題。本文研究了人因失誤的定義和特點，從操作人員個體、組織管理、信息溝通、培訓(xùn)教育等方面論述了人因失誤的產(chǎn)生機理，并依此為出發(fā)點總結(jié)了核電站預(yù)防人因失誤事件的措施。最后指出要想從根本上降低人因失誤的發(fā)生率必須建立技術(shù)手段、組織手段、文化手段溶為一體的縱深防御體系，主動去探查與辨識可能的人因事故，以便采取行之有效的措施去加以減少和預(yù)防。

[1]黃衛(wèi)剛，張力.大亞灣核電站人因可靠性分析與預(yù)防對策[J].核動力工程，1998，19（1）：64-68.

[2]張力.在更廣泛基礎(chǔ)上預(yù)防和減少事故[J].管理工程學報，1998，12（3）：59-63.

[3]張力，黃曙東.反應(yīng)堆系統(tǒng)人因事故分析與預(yù)防方法及應(yīng)用[J].中國核科學報告，2003（1）：207-236.

[4]廉士乾，張力.人因失誤機理研究及預(yù)防對策[J].華南大學學報（社會科學版），2006，8（6）：46-49.

[5]張力.人因失誤心理背景與核電站安全[J].核動力工程，1992，13（5）：27-30.

[6]楊樹春，段天元.反應(yīng)堆運行中人因失誤的研究[J].人類工效學，1999，5（4）：33-37.