愈痹方聯用甲氨喋呤治療類風濕性關節炎 54例

楊小麗 崔宏春 閆 肅 陜西省岐山縣中醫醫院(岐山 722400)

我們自 2000年 10月至 2010年 10月,將類風濕性關節炎(RA)102例采用隨機雙盲法將其分為兩組。治療組采用愈痹方聯用甲氨喋呤治療,對照組單用甲氨喋呤治療,對療效進行對照觀察,現報道如下。

臨床資料 觀察 RA病例 102例,其中治療組 54例,男 18例,女 36例;年齡最小 16歲 ,最大 78歲 ,平均 42歲;病程最短 8個月,最長 45年。對照組 48例,男 16例,女 32;年齡最小 18歲,最大 73例;病程最短6個月,最長 33年。兩組患者的年齡、性別、病程、臨床癥狀和室驗室檢查指標大致均衡。

診斷標準 ①晨僵至少 1h(6周);②3個或 3個以上關節腫脹(6周);③腕、掌指關節或近端指間關節腫脹(6周);④對稱性關節腫脹(6周);⑤皮下結節;⑥手部 X線類風關改變;⑦類風濕因子陽性(滴度＞1∶32)。確診類風關只要具備以上標準中的任何 4條即可。

治療方法 治療組,服用愈痹方每日 1劑,開水煎2次,取汁 500m L,分兩次早晚飯后溫服,一般服 4周后將湯劑改為散劑,每日 3次,每次 6g,開水沖燙后飯后服,再服 8周。同時服用甲氨蝶呤(MTX),每次5mg,每周 1次,共 12周;對照組口服 MTX,每次 7.5mg,療程亦為 12周,療程結束后判斷治療結果。兩組在治療期間均停用其它藥物。愈痹方藥物組成:羌活、獨活、桑枝、桂枝、防風、防己、川烏、草烏、生黃芪、白術、當歸、白芍、川芎、元胡、海風藤、雞血藤、絡石藤、青風藤。隨證加減:濕邪偏盛關節重著酸楚者去當歸、白芍,加生苡仁、萆;熱邪偏盛關節紅腫疼痛者去川烏、草烏,加忍冬藤、雷公藤;風邪入絡關節麻木不仁者加蜈蚣、烏梢蛇;腎陰偏虛潮熱盜汗者去生黃芪、白術,加龜版、鱉甲;腎陽偏虛腰痛畏寒者去桑枝、絡石藤,加仙茅、仙靈脾;瘀血阻滯關節疼痛較甚者加乳香、沒藥;體弱氣虛倦怠乏力者可加西洋參、紅參等。

療效標準 臨床療效觀察分為四級,即臨床治愈、顯效、有效、無效。并進行治療前后實驗室檢查 ESR、RF和白細胞數。臨床治愈,關節腫脹消失,無疼痛、晨僵,關節功能明顯改善,上述各項實驗室檢驗指標均在正常范圍;顯效,關節腫脹消退或明顯消退,疼痛明顯減輕,關節功能改善,各項檢查指標正?；蚪咏?有效,關節腫脹、疼痛和功能障礙均有一定改善,檢驗指標好轉不明顯;無效,癥狀、體征及各項檢驗指標與治前比較無改善。

治療結果 兩組療效比較 見附表。

附表 兩組療效比較表

兩組副作用比較 治療組 54例,出現副作用 9例,占 16.7%;對照組 48例,共出現副作用 18例,占37.5%。對照組出現的副作用臨床癥狀均較治療組明顯,但兩組出現的副作用患者均能耐受,能堅持治療。

討 論 類風濕性關節炎(RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病,可能與細菌或病毒感染及遺傳等因素有關。本病以女性為多見,可見于任何年齡,我國患病率約為 0.32～0.36%。應用免疫抑制劑治療 RA目前已得到肯定,甲氨喋呤(M TX)作為治療 RA二線藥物近年來已被廣泛應用,在歐美一些國家應用甲氨喋呤治療 RA已有近 20年歷史,在美國把它作為 RA首選藥物。MTX屬抗葉酸代謝藥物,主要用于腫瘤的治療。雖然 M TX用于治療 RA的機制目前尚不十分清楚,但由于它有直接的抗炎作用,臨床應用見效快,使用方便,嚴重的副作用較少,且無遠期致癌作用,治療 RA有顯著功效,故目前越來越為風濕病學家所矚目。打破了阿司匹林和其他非甾體類抗炎藥物,或其他的改變病情藥如金制劑量、青霉胺治療無效時,才可以使用該藥的傳統用法。對于甲氨喋呤,目前大多數學者采用小劑量,每周一次的給藥方法。如最初由 5mg開始,口服或靜脈注射;以后每周增加 2.5mg,至每周 10～ 15mg維持。一般需治療 3～ 6周才能起效。如本藥與其他慢作用藥物合用,甲氨蝶呤的療程為 6個月左右。如為單用,則待療效明顯后逐漸減量,最后以 2.5～ 5mg維持,可持續應用 5～ 6年以上。

RA在中醫學屬于“痹證”的范疇,認為當人體正氣不足,腠理不密,衛外不固,以致風寒濕邪乘虛而入,流注經絡、關節,阻礙氣血運行,出現筋骨、肌肉、關節等處疼痛、酸楚、重者沉困、麻木不仁、關節腫大,屈伸活動不利,甚至累及臟腑導致癱瘓、殘廢等病癥。肝脾腎氣血虧虛是本病的主要內在因素。又因病情纏綿,反復發作,必有外邪為之引動,風寒濕熱之邪反復侵襲,深入經隧,經脈不利而成瘀血,濕濁粘滯而成痰飲,痰瘀交阻則留著關節,瘀阻經絡,形成骨節僵硬腫脹、畸形。故本病以肝脾腎虧虛為其本,風寒濕熱痰瘀為其標,經脈痹阻不利,氣血瘀阻不通為其病理機制。病變機制可歸納為虛、邪、痰、瘀、變。

愈痹方的立方,既符合痹證的病因病機,又能體現中藥現代研究的治療作用。根據“邪之所奏,其氣必虛”,風濕痹病,是因素體肝腎不足,感受風寒濕之邪,流注關節,痹阻筋脈,使氣血凝滯,筋脈失養而產生……等理論。方中羌活、獨活、防風、防己祛風除濕,散寒止痛;桑枝、桂枝能通達四肢,散寒止痛;川烏、草烏溫通經脈,散寒止痛;海風藤、雞血藤、絡石藤、青風藤合用取其祛風除濕,通絡止痛;黃芪、白術等補氣固表,扶正祛邪;當歸、白芍、川芎、元胡養血活血,取其“治風先治血,血行風自滅”之意。全方共奏祛風除濕、溫經散寒、活血止痛以治標,益氣養血,補益肝腎以治本。加薏苡仁、萆利水消腫,利濕蠲痹;忍冬藤、雷公藤清熱解毒,疏風通絡;蜈蚣、烏梢蛇搜風通絡以治頑痹;龜版、鱉甲滋補肝腎;仙茅、仙靈脾溫補腎陽;乳香、沒藥活血祛瘀。方中黃芪、白術、薏苡仁補中益氣,健脾止瀉,還可減輕 MTX引起的惡心嘔吐、腹瀉等毒副作用;而白術、白芍、黃芪、當歸等均可增加紅細胞和白細胞,有明顯的補血作用,可以對抗 M TX引起的白細胞減少等毒副作用。烏頭堿具有明顯的鎮靜和鎮痛作用。現代醫學還研究認為,黃芪等具有免疫雙向調節的作用,能使機體免疫趨于平衡?？傊?以上中西藥并用,興利除弊,標本兼治,從而取得療效高,副作用小,效果穩固,不易復發的良好作用。且愈痹方服用方便,價錢低廉,患者樂于接受。

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