手術治療粗隆間骨折的預后及影響因素的分析

李長德,李 鵬,董興中

(1.佳木斯大學附屬第一醫院骨外三科,黑龍江 佳木斯 154003;2.黑龍江省中醫藥大學佳木斯學院,黑龍江佳木斯 154005)

隨著交通事故的多發和社會老齡化現象的加劇,股骨粗隆間骨折的發生率逐漸上升。保守治療不僅患者痛苦和家屬護理不變而且并發癥多,死亡率高。近年來,主張積極手術治療和早期功能鍛煉,防止并發癥,恢復患者功能的治療原則已成為共識。當前內固定手段多種多樣,我院自2005年 1月至 2010年7月最多應用普通股骨近端加壓鋼板,鎖定解剖鋼板和動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)三種方法治療并獲得隨訪的粗隆間骨折患者78例。現回顧性分析手術治療粗隆間骨折的預后及各種影響因素的相互關系,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 78例 ,男 45例 ,女 33例;34例患者合并內科疾病 ,主要為糖尿病 ,高血壓,心臟病,腦血管疾病;患者年齡 46～ 89歲,平均69歲,骨折左側35例,右側43例,均為閉合性骨折。按患者年齡段分為,中年組(45～ 59歲),輕老年組(60～ 74歲),老年組 (75～ 89歲)。按是否植骨分為,植骨組 ,非植骨組。按康復訓練時期[1]分為 ,早期康復訓練組(術后 1周內 ),晚期康復訓練組(術后 2周后)。骨折類型按 Evans標準分型[2]:Ⅱ型19例 ,Ⅲ A型 18例 ,Ⅲ B型 19例 ,Ⅳ型 13例 ,Ⅴ型 9例。按三種不同的內固定方法進行分組,分為普通股骨近端加壓鋼板(A組 )、鎖定解剖鋼板組(B組 )、DHS組(C組)。三組患者的性別、側別及骨折類型等一般情況見表1。經統計學處理分析,差異無統計學意義 (P＞ 0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

所有患者入院后即暫時對患肢行皮牽引制動,拍患側髖關節正位片,確定骨折類型,必要時行三維 CT檢查,以明確大、小粗隆部骨皮質情況,確定治療方案。術前除了對病人行常規檢查,包括血型、血細胞分析、凝血系列、肝功、血糖、腎功、離子等,對于暫時不能耐受手術的患者,給予必要的內科治療,直到能耐受手術。另外,根據血常規及合并內科疾病情況決定是否在術前應用抗生素。術前1天開始應用抗生素,以保證術前體內達到最大血藥濃度,預防感染。

1.2.2 手術方法

三種手術可采用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者平臥位。患側粗隆下適當墊高,取髖外側切口,顯露術區。A組:首先牽引復位,克氏針臨時固定(也可以在 C臂 X線機下復位);于股骨前方放置1枚克氏針,目測頸干角或前傾角。用普通股骨近端加壓鋼板放置于股骨外側上端,用3枚φ6.5mm松質骨螺釘擰入股骨頸作骨折上部支撐,骨折下部用皮質骨釘固定。

B組:在顯露過程中盡量少剝離骨膜,保留粉碎骨折塊周圍軟組織及骨膜,既不過多損傷骨折塊血運,又使小粉碎骨塊復位容易牽引直視下仔細復位對合骨塊,盡可能達解剖復位,用克氏針臨時固定骨折端及骨碎塊,將長度合適的鎖定鋼板放置于股骨大轉子外側,鋼板前緣與股骨前緣平齊,鎖定加壓鋼板有螺釘導向套筒,在套筒指引下,用4.2mm鉆頭鉆孔,務必使鉆頭在股骨頸內,位于股骨頭軟骨下方10mm處.再次透視確定骨折端對位和導針位置正確,逐一固定鎖定螺釘,其中3枚鎖定螺釘位于股骨頭頸內。

C組:在粗隆下約2.5cm股骨外側中部為進針點 ,沿135o導針導向器插入導針。C型臂透視或拍股骨頸正軸位片,證實導針位置理想。計算骨內導針長度。按該長度確定聯合鉆的長度,順導針鉆骨道。攻絲錐順骨道攻絲。選擇較股骨頸短約1.0cm的拉力螺紋釘旋入骨道。上套筒鋼板,并貼附于股骨干骨皮質上,皮質骨螺釘固定。最后上加壓螺絲適度加壓。

三種手術均應透視證實內固定位置及骨折復位情況,滿意后使用無菌生理鹽水沖洗切口,放置引流管,分層縫合。

1.3 資料收集方法

以佳木斯大學附屬第一醫院骨科住院患者登記數據為基礎,查詢2005— 01～ 2010— 07收治的股骨粗隆間骨折住院患者的臨床資料,并以電話和門診復查的方式隨訪,了解術后并發癥和恢復情況。

1.4 統計處理

所有數據采用 SPSS13.0統計學軟件處理,進行t檢驗,i2檢驗和單因素方差分析,即F檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

78例患者均通過門診復查或者電話獲的隨訪,時間6～17個月,平均9.6個月。術后患者并發癥 A組有肺內感染1例,近端螺釘松動髖內翻畸形 2例;B組有輕度跛行 2例,術后突發心肌梗塞死亡 1例;C組有深靜脈血栓 1例,旋轉畸形 1例,主釘切割穿出股骨頸1例。對患者相關指標經統計學分析處理,結果三種手術治療方法的術區切口長度、術中 X線暴露次數、住院時間、髖關節功能評分[3]無顯著差異(P＞ 0.05);手術時間、手術出血量、術后引流量、臥床時間、術后并發癥、有顯著差異 (P＜0.05),詳見表2。

非植骨組,患者骨折愈合時間平均為(24.3±5.8)周 ,髖關節功能評分平均為 (81.3±7.2)分;植骨組,患者骨折愈合時間平均為(18.5±3.2)周,髖關節功能評分平均為 (87.6±4.5)分。兩組數據有顯著性差異(P＜0.05),骨折愈合時間,植骨組明顯少于非植骨組的患者;髖關節功能評分 ,植骨組明顯高于非植骨組的患者。

中年組患者,臥床時間平均為(53±4.6)天,髖關節功能評分平均為(84.3± 3.5)分;輕老年組患者,臥床時間平均為(62± 7.3)天,髖關節功能評分平均為 (73.6±5.2)分;老年組患者,臥床時間平均為 (75±6.2),髖關節功能評分(75.2±3.6)。三組數據有顯著性差異(P＜0.05)。

合并內科疾病組患者 ,臥床時間平均為(78± 5.7)天 ,髖關節功能評分平均為 (76.3±4.3)分;不合并內科疾病組患者,臥床時間平均為(63±4.8)天,髖關節功能評分平均為(85.3± 5.1)分。兩組數據有顯著性差異(P＜ 0.05)。

術后兩個月,評估早期康復訓練組患者骨折愈合時間平均為(18.3± 5.2)周,髖關節功能評分平均為 (86.4± 5.7)分;晚期訓練組患者骨折愈合時間平均為(19.1± 4.7)周,髖關節功能評分平均為(81.2±4.3)分。骨折愈合時間無統計學意義;但髖關節功能評分,差異有統計學意義(P＜ 0.05)。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組手術相關數據比較 (±s)

表2 三組手術相關數據比較 (±s)

分組 手術時間(min)手術切口長度(cm)手術出血量(mL)術中 X線暴露數 (次 )術后引流量(mL)住院時間(d)臥床時間(d)術后并發癥(%)髖關節功能評價 (分 )A組 85± 8.2 12± 0.3 180± 19.7 5± 2.1 95± 9.7 19± 3.7 43± 3.1 18.0 73± 11.2 B組 70± 5.8 19± 0.6 150± 17.6 4± 1.4 80± 8.4 13± 2.3 35± 2.8 8.8 78± 13.8 C組 93± 9.4 14± 0.5 275± 21.4 4± 1.8 110± 10.3 15± 3.1 29± 3.4 10.7 75± 12.6 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折,患者多數年齡偏大,體質較差,因此我們在治療過程中要盡可能減少手術的創傷,嚴格控制手時間及手術中出血量,使患者術后能盡早的被動活動和主動活動。手術治療粗隆間骨折的預后及影響因素主要有以下幾個方面:患者年齡,骨折類型,是否合并內科疾病,內固定物的選擇,術中解剖復位的情況,骨折固定的穩定性,術中是否植骨,術中創傷大小,手術時間,臥床時間長短,術后功能鍛煉情況。普通股骨近端加壓鋼板(A組)在手術中可以自由塑性和調整松質骨釘的進入方向和位置,其釘和板間的連接比較靈活。該治療方法的價格便宜,操作過程簡便,適合在廣大的基層開展。用該方法治療患者16例,術后有1例患者因年齡較大在住院期間發生肺內感染經積極治療8天后治愈。另有 2例患者出院后因運動方式不當發生近端螺釘松動,輕度髖內翻畸形。該組在三種治療方式中并發癥的發生率較高為18%,該方法釘板的結合相對松散,對股骨頸的支撐力較差,患者的臥床時間相對延長,負重過早易形成髖內翻畸形,患肢變短走路跛行。鎖定解剖鋼板組(B組)鎖定解剖板是依股骨近端解剖形態而制成有良好的匹配性,術中不需塑形,避免了傳統加壓鋼板固定時在鋼板與骨面接觸之處出現局部缺血壞死的情況,術中不需廣泛顯露,鎖定鋼板減少了與骨接觸面的摩擦力[4],鋼板不用與股骨完全緊貼,不直接對骨膜加壓,有利于骨折的愈合,可以早期功能鍛煉,減少相應的并發癥[5]。該鋼板的螺釘帽和鋼板孔都帶有螺紋,螺釘擰入鋼板釘孔對骨折進行固定的同時,鋼板和螺釘之間通過螺紋連接鎖定成整體,有效地避免了螺釘松動的可能性。近端3枚主釘的進入角度嚴格限制,起支撐穩定作用,控制旋轉能力較 DHS強[6],有利于患肢的早期活動和早期負重。股骨頸內三枚鎖釘分散排列對股骨頭血運破壞小,有利于骨折愈合,預防股骨頭缺血性壞死。該治療方法手術時間短,創傷小,但鎖定解剖鋼板對骨折塊之間加壓聚合作用較差,術后有2例患者發生輕度跛行。DHS組 (C組)動力髖螺釘由粗螺紋釘、套筒鋼板及尾加壓釘構成,是套筒鋼板聯接結構 ,其性能穩固。部分學者認為 DHS可提供骨折的良好復位,能有效地對抗內翻剪力;能增加骨折部的穩定性,減少髖內翻發生,促進骨折愈合;其具有靜力加壓和動力加壓作用,是治療股骨粗隆間骨折的“金標準”[7]。有學者認為 DHS在股骨頸內屬于單釘固定,抗股骨頭旋轉能力較差[8]。同時,DHS手術內固定手術創面大 ,周圍組織剝離多,血運進一步破壞,骨折愈合時間長。在三種方法的治療中,該組臥床時間最短 ,創傷較大,其技術較前兩種方法要求較高。術后有1例患者發生深靜脈血栓,1例患者發生輕度旋轉畸形,1例主釘切割穿出股骨頸,后經牽引治療骨折愈合。

年齡因素方面,老年組患者,合并一種或多種內科疾病,機體多個系統代償能力差,相對臥床時間長,術后髖關節功能恢復較差。對于術前合并偏癱或肢體活動不靈肌肉協調性差的患者因摔倒致傷后,患側肢體的粗隆間骨折發生率遠高于健側肢體,術后髖關節功能恢復相對更加不滿意。

手術內固定失敗和術后髖內翻畸形的原因有,一是老年骨質疏松,二是小粗隆粉碎,內側支撐力量薄弱,三是骨折延遲愈合,四是患者肥胖過早負重。這些問題的最佳解決方法有,一是植骨,植骨增加了骨折斷端的骨量,提高了螺釘對骨的把持力,具有較好的穩定性,降低了螺釘松動的機會 ,增加了成骨能力,有利于較早負重,促進了骨折愈合[9],特別是Evans標準分型Ⅳ型骨折的患者,由于小粗隆骨折缺乏內側支持,植骨以后可以增加內側股骨距的支撐力,促進骨折早期愈合,二是在醫生指導下行功能練習,根據復查 X線片骨折愈合情況適時負重行走 ,三是補鈣,促進骨折愈合。

一例鎖定解剖鋼板內固定的患者,術后第二天突發急性心肌梗塞,經搶救無效死亡,其發生原因除原合并心功能較差外,可能與手術創傷 ,手術時間,術中出血一過性低血壓等因素有關。因此對于老年粗隆間骨折病人,應盡可能縮短手術時間,維持術中血壓穩定非常重要。下肢肌肉訓練和髖膝踝關節鍛煉是恢復功能的重要環節[10],雖然早期康復訓練組與晚期康復訓練組患者的骨折愈合時間無顯著性差異,但對于早期有計劃有步驟開展康復訓練的患者比晚期進行康復訓練的患者在關節功能的恢復和預防并發癥的發生有非常重要的意義,早期康復訓練可防止下肢深靜脈血栓的形成,可促使下肢靜脈回流腫脹減輕,提高肌肉強度和穩定性,降低長期臥床的并發癥。特別是對于 Evans標準分型Ⅱ型,Ⅲ型的骨折,術前若單純為外傷而引發的急性骨折患者,術后功能恢復一般較好、較快,是因為患者術前沒有長時間的疼痛、功能障礙等,所以髖周肌肉萎縮不明顯,故只要患者病情及全身狀況允許就應盡早開始功能康復訓練,以減少并發癥。

近年來對于部分粗隆間嚴重粉碎的病人,Evans標準分型Ⅳ型和Ⅴ型患者采用定制的人工關節置換,在保持股骨距高度和完整性的前提下,確保人工關節假體的穩定性,能使患者臥床時間縮短,盡早下地負重行走,收到了良好的臨床效果。各型伽瑪釘微創內固定,治療粗隆間骨折收也到了良好的臨床效果。

髖部骨折手術后,血紅蛋白都有不同程度下降,這種隱性失血也是影響骨折愈合的因素之一,它與年齡、性別、體重、骨折類型、手術方案等因素有關 ,需要預防和治療。

綜上所述,普通股骨近端加壓鋼板,鎖定解剖鋼板與DHS治療老年股骨粗隆間骨折各有利弊。因此,只要根據患者的具體病情和經濟負擔能力,選擇合適的內固定物,力爭解剖復位,堅持正確的術后功能練習,均可達到理想的治療效果。在內固定技術日漸成熟的條件下,提高對髖部手術影響因素的認識諸如:患者年齡,并存疾病,術中是否植骨,手術時間長短,術后早期功能鍛煉等情況的相互關系,可使粗隆間骨折手術達到更加治療效果。

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