陳修園治中風的用藥特色

王 勇

(四川省宣漢縣人民醫院，四川省宣漢縣東鄉鎮解放中路39號，636150)

清代著名醫學家陳修園論治中風有鮮明特色，在所著《醫學三字經》《醫學從眾錄》《醫學實在易》《時方妙用》《金匱要略淺注》《南雅堂醫案》等書中辨治中風，以虛實標本內外立論，分真中風與類中風。真中風分中經、中腑、中臟、中血脈四大類型，辨閉脫、分陰陽。立法治則法度嚴謹，用藥劑型精當靈活，病案治法標本主次交代詳明，具有很高的學術水平和臨床參考價值。筆者參其所學精髓，略有所悟，分析歸納如下。

1 開邪閉，以小續命湯與至寶丹為開關

陳氏《醫學三字經》中風第二開章明義地指出［1］:“人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續命功”。中風閉證臨床多見，屬危重癥，但較中風脫證危險小。若閉證治不及時或不當，可由閉變脫，死亡率也很高。閉證有陰陽之分，開閉用藥亦有不同。所以陳氏對“中風有六經之形證，宜小續命湯”，對陽閉開關用至寶類方。言明風善行而數變，其所以變者，亦因人之臟腑寒熱為轉移。其人臟腑素有郁熱，則風乘火勢，火借風威而為熱風矣。其人臟腑本寒，則風水相遭，寒冰徹骨而為寒風矣。熱風多見閉證，宜疏通為先。寒風多見脫證，宜溫補為急。對于中風邪閉證主張“閉者宜開，或開其表，或開其里，開表以小續命湯;開里如三化湯;或開其壅滯之痰，如稀涎散，滌痰湯之類。”［2］中風開邪閉，用小續命湯歷代有爭議，焦點在“風邪入中”與“非風之說”，唐宋以前以外風立論，治療以祛風藥為主。唐宋以后倡內風之說，風藥應用，日趨減少。陳氏融通古今，重視病情證態和體質。在用小續命湯六經加減并針炙法，重視辛散與清降并用。陳氏治閉，當熱必熱，當涼必涼，對熱象明顯之陽閉，用“至寶丹”之屬清熱開竅，化濁解毒，以治中風痰熱內閉證。

中風之風內外皆有，往往內外相因。外因是直接引發或誘發中風的重要因素，內風多蘊積日久，但僅呈一時之變，故臨床應用風藥辛散之性，祛風散邪，攘外安內是可行的、合理的。正如《醫門法律》中指出:“凡風初中經絡，不行外散，反從內奪，引邪深入者，醫之過也”。又如名中醫趙錫武治療中風多循古法，在急性期予續命湯類方化裁治之，并認為風藥可以調節血管功能［3］，老中醫李可更進一層用之于真中風癥，亦可參考借鑒。

2 固氣脫，用參附為固侯氏黑散行堵截之法

中風脫證，是中風的危重癥，有立斃之險。現代出血性腦卒中，多出現脫證，死亡率極高。中風脫證的要點是昏仆后大汗或汗出如油，二便失禁或遺尿，脈微弱。所謂“脫”，是指氣脫或陽脫。陽脫即亡陽。單純氣脫者少見，氣脫常伴隨陽脫，所以臨床上不必細分，統稱脫證。搶救脫證，以參附為首功。正如陳氏《三字經》治中風脫癥說:“固氣脫，參附功。”尤倡以侯氏黑散遵《內經》填竅息風而為固，還提出:脫者宜固，參附湯固守腎氣，術附湯固守脾氣，芪附湯固守正氣，歸附湯固守榮氣，先固其氣，次治其風。若三生飲加人參一兩則為標本并治之法，先固其氣，次治其風。正虛邪盛，必遵此法。他在《醫學從眾錄·卷一》指出:“至云風為虛邪，治風必先實竅，此旨甚微，能于侯氏黑散、風引湯二方研究十年，而知其妙處，則可與共學適道矣。”對于中風脫證，他還在《時方妙用·卷一》中指出:“中風死癥，多是風中帶寒，其癥:口開為心絕;手撒為脾絕;眼合為肝絕;遺尿為腎絕;聲如鼾睡為肺絕;汗出如油為元氣內絕;發直目上視，面赤如妝，汗綴如珠，法在不治，用藥若遲數刻，即死矣。急用三生飲一兩，加人參一兩。”

中風脫證，是指正脫，多屬中臟證，是指患者除具有中風一般癥狀以外，且合并有其他重要器官，如循環、呼吸等的代償不全，中樞衰竭征兆。因此，此證最危險，應極力搶救。由于機體對疾病調節代償能力的強弱與其平素之體質及健康密切相關，因此陳氏強調“因人之臟腑寒熱為轉移”，視“其人臟腑素有郁熱”，或“其人臟腑本屬虛寒”而定。事實上，中風患者之外因除外傷以外，多系誘因，內因才是主要的，如患者心腦等重要器官無嚴病變，則多半不能構成本病的脫證。陳氏在《醫學從眾錄》說:“不省人事，有閉證、脫證之辨，二證誤認，用藥則死生立決”，所以明確用參附固氣脫。對于竹瀝的臨床運用，陳氏用竹瀝、姜汁以行經絡之痰，治中血脈，多合他藥同用，后世多合姜汁調化蘇合香丸鼻飼治中臟證之陰閉。而侯氏黑散治中風昏仆，四肢煩重證。正氣不足，風疾邪氣侵犯人體、直中臟腑，壅滯經絡，故卒然昏仆。此方妙在“驅風補虛行堵截之法”“空竅填塞，則舊風盡出，新風不招，補虛熄風，斯為萬全”，能祛風化痰，清熱祛瘀，益氣養血。

3 泄大邪，用防風通圣散并力兩泄

陳氏在《時方妙用·中風》中指出“中臟多滯九竅，故有唇緩、失音、鼻塞、耳聾、目瞀、便秘之癥。風自外來，故不外麻桂;手足抽掣，故兼用歸芍;二便阻隔，故用滑石、硝、黃、宜防風通圣散”，熱證當泄大邪。臨床上前人有“邪中于經，必歸于腑”之論。證之臨床，中風病中經證者，除半身不遂外，多出現大便秘結，常須通化陽明腑氣，使大便通暢，才有利于半身不遂之恢復。經驗證明，半身不遂的病情常常隨著大便的通暢而明顯好轉，所以前人制訂了“三化湯”以專治中經證大便不通者。然而本證不僅是大便不通，且有風痰阻滯經絡，血脈不通的證侯，所以陳氏主張用防風通圣散“泄可去閉”。所用藥物總以泄大邪為主，體現了汗、下、清、補四法，并力以兩泄。為后世推崇為表里、陰陽、三焦、氣血并治之方。不過用于風動抽搐則必加入息風、化痰降氣、活瘀通絡之品標本兼治。

中風為本虛標實之證，急性期雖有本虛存在，但以風陽、痰熱、腑實、血瘀等標實之候為主。臨床只要把握風熱雍盛、三焦熱實的病機，改防風通圣散為湯劑，加減用于部分中風急癥，可獲良效。一般雖將防風通圣散列為足太陽陽明表里氣血之劑，但在臨床上，很多都用以治療高血壓引起，有表里癥狀的中風病患。

4 轉大氣，以芪陳參防協天冬附子為用

陳氏指出:“風者，天地之噫氣也，氣和即風和。”調和氣機在中風治療中也是很重要的方法，陳氏提出轉大氣:“尤(在經)以八味順氣湯、勻氣散以調之，調之未必能轉，而余則用生芪一二兩，陳皮、人參、防風各三錢，助其大氣，再加天門冬五錢，附子三錢，俾水天之氣循環不息以為轉也。”［4］臨床上氣虛中風類案，老年多見，有氣虛中風，氣虛陽弱中風，氣陰兩虛中風，氣血兩虛中風，氣虛兼腎陽中風等證。陳氏轉大氣之方藥，多屬氣虛兼陰虛類中風。此類患者，老年人居多，老人氣虛中風，必須以補氣為主。筆者臨床體會，用轉大氣法和補陽還五湯，必有氣虛見證，當見身倦無力，少氣懶言、聲低息微、頭暈易汗、大便溏薄或無力努解，小便清長等。中風應用本法，應為中風證見正氣虧虛，余邪已清，證見舌淡、苔薄、脈虛而無力者。但氣虛中有氣陰虛者，當選氣陰雙補的西洋參，并佐以滋柔濡潤的天冬。偏心腎陽虛的中風，要在參芪的基礎上補心腎之陽。至于氣虛中風后遺之偏癱，總宜補氣益血為主，佐以通絡除痰疏風之品;氣血虛甚者，可選用補益氣血之劑;對肥胖老人中風后遺之偏癱，則宗轉大氣法合補陽還五湯益氣活血通絡，每獲佳效。

5 逐痰涎，以三因白散逐痰涎以開竅

中風在標因于痰，為人體的病理產物，又為致病因素。過食肥甘醇酒，脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱，引動肝風，夾痰上擾，可致中風病發。痰凝腦府，則神志受蒙。陳氏指出:“逐痰涎，尤(在經)氏以滌痰湯開壅塞而平水飲之逆行，余則以三因白散治橫流，而為北門之坐鎮也”。逐痰涎以開竅，“或猝倒時痰涎如塞，危在頃刻者，三因白散極驗”。《醫學實在易·中風癥》指出:“三因白散治中風不省人事，痰涎如涌，真起死回生之神方也，氣喘痰多用之甚效。滑石(四錢研)，半夏(三錢)，生附子(二錢)共研末，生姜四片，白蜜五錢，水一杯半，煎八分，溫服。寒化證，脈微或脈脫，四肢逆冷痰盛者，用此方。或脈數，手足溫，為熱化證，宜風引湯、竹葉石膏湯之類。”不廢痰濁內阻之淪，痰癱同源，屬脈道瘀塞之由，若能參合二陳、滌痰、溫膽之類，其效益彰。

臨床上對風痰閉竅但須與痰厥區別，痰厥短時即醒，醒后無口眼歪斜、失語、偏癱等中風之后遺癥。滌痰湯主治中風痰迷心竅，舌強不能言。方中二陳湯運脾化痰，膽南星化痰通絡尤善祛經絡之風痰，竹茹清熱化痰，枳實破痰利膈、菖蒲開竅通心，人參補益心脾。兼言語不利者加少量菖蒲、遠志化痰開竅;兼口舌歪斜者加僵蠶、白附子搜風化痰;若痰熱盛者加天竺黃、竹茹清熱滌痰;若痰濕重者加白芥子辛溫豁痰。然中風之痰濁主責脾腎虧虛，此類藥須配伍益氣補腎藥物方能取得顯著療效。

6 除風熱，推白虎竹葉石膏黃連阿膠除大熱

對中風火盛水竭證，陳氏指出:臨床用藥當“平其火熱，清其痰源，淡其腎水”為治療大法。正對劉河間舉五志過極動火而卒中，皆因熱甚，故主乎火及“風本生于熱，以熱為本，以風為標”之說。本證的根本原因是由于“將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用而卒倒。”陳氏用白虎湯、竹葉石膏湯、黃連阿膠湯“免致藥不中病而風熱轉甚”。用以上三方“直探陽明少陰之本源以除火熱也。”

事實上機體對疾病調節代償能力的強弱與其平素之體質及健康密切相關，因此陳氏對中風用藥謂“因其之臟腑寒熱為轉移”，視“其臟腑素有郁熱”，或“其人臟腑本屬虛寒”而定用方用藥，此論合“熱者寒之”之旨。前人治療中風有“火降則痰降，火清則風熄”的理論。況且風為陽邪，最易化火(熱)，所以注意結合清火藥的應用，也是中風的治則之一。

7 通經隧，用風引湯行其堵截預治手段

陳氏又指出“開竅以驅風，非是正法。《內經》重在填竅，《金匱》有侯氏黑散，風引湯二方，是補天手段”。《金匱要略淺注》曰:“風中經絡與腑者，可用驅風至寶膏，若入臟，最防迸入于心，宜用侯氏黑散。于驅補之中，行其堵截之法，至于風引湯，按法用之，無往不利。”臨床上風引湯可治短暫性腦缺血發作，還可起到預治效果。臨床上對由肝陽亢盛、肝火挾脅痰熱、橫竄經絡，經絡不通所致的眩暈、頭痛、言語不利、肢體活動受限的高血壓病、癲癇、腦動脈硬化、缺血性中風、短暫性腦缺血發作等病，均有較好療效。

焦樹德在《方劑心得十講·風引湯》中說:“此方古人主治大人風引(風癇掣引)癱瘓，小兒驚癇、瘛疭，日數十發者”。自60年代起他曾用此方治療血壓高、體盛便秘、頭昏欲作中風者，可以起到預防中風的作用，也用于治療腦血管病后遺半身不遂，并能預防復中。方中以龍骨潛鎮安神，牡蠣潛志斂神，桂枝通陽氣，甘草緩急迫，四藥相合，先安心腎為主藥。內風發動必挾肝木之勢侮其脾土，脾氣不行，則濕停液聚，又受風火相煽而濕熱生痰，可致風痰上犯之證，故又以大黃蕩滌濕熱風火之邪，活血祛瘀，推陳致新，以杜痰火阻塞之源，為輔藥。又取干姜溫脾燥濕，并防寒藥傷中;赤石脂、白石脂燥濕健脾;滑石利濕健脾，石膏清肺以制肝，為佐藥。重用寒水石之寒，以壯腎水制火之陰氣，紫石英之甘溫以鎮補已虛之心神，為使藥。諸藥相配，使五臟得安，故上述諸癥皆能主之。中風之因雖多，但可歸納為風、火、氣、血、痰五邪相互交錯而成。本方風、火、痰血皆有藥所主，并能調整五臟相互平衡，惟治氣的藥似乎缺乏，雖有石膏可以清金制木，牡蠣潛納肝陽，但對肝氣的疏達則無藥專主。焦老用此方時，常常再加入香附45g，不僅能疏肝理氣，使氣舒火熄，并能行十二經之氣，以助氣血的循行通暢。使用本方來治療中風病偏熱型，是以證候為依據的，即患者必須表現為明顯的熱證、實證。

8 灸腧穴，艾灸合于湯藥以取穴少而取效

針灸合湯藥并用治中風是中醫的特色優勢，陳氏針對中風病的治療，如“用小續命湯六經加減并針灸法”等方法有益臨床，取穴少而精。“如中風無汗惡寒，根據本方，麻黃杏仁防風各加一倍，又宜針至陰出血，昆侖;如中風有汗惡風，根據本方桂枝芍藥杏仁各加一倍，又宜針風府，以上二癥，皆太陽經中風也;如中風有汗，身熱不惡寒，根據本方，加石膏知母各二錢，甘草再加一倍，去附子，如中風有汗，身熱不惡風寒，本方加葛根桂枝黃芩再加一倍，宜針陷谷，去陽明之賊，兼刺厲兌，以瀉陽明之實也，以上二癥，皆陽明經中風也;如中風無汗身涼，根據本方，附子加一倍，干姜加二倍，甘草加二倍，又宜刺隱白，去太陰之賊，此太陰經中風也;如中風有汗無熱，根據本方，桂枝附子甘草各加一倍，又宜針太溪，此少陰經中風也;如中風六經混淆，系之于少陽，或肢節蠻痛，或麻木不仁，根據本方，加羌活連翹，又于少陽之經紀骨穴，灸以引其熱，取厥陰之井大敦穴，刺以通其經，此少陽厥陰經中風也。”他在《醫學實在易·中風應灸俞穴》中說:“灸中風卒厥，危急等證;(神闕)用凈鹽炒干，納臍中令滿，上加濃姜一片蓋之，灸百壯至五百壯，愈多愈妙。姜焦則易之。灸丹田(臍下三寸，)氣海(臍下一寸五分。)二穴俱連命門，為生氣之海，經脈之本，灸之皆有大效”，當是中風病的脫證治療。

總之，陳氏論治中風，重病因病機病癥，以虛為本，風、火、痰、瘀為標，臟腑重肝腎，重天人相應，綜合前賢理論強調中風的治療在發作期當以驅風為主。用藥重驅邪與扶正，針灸藥物養身預防兼顧，對臨床中風的辨證施治有借鑒和參考意義，值得探討和進一步研究。

［1］方藥中.《醫學三字經淺說》［M］.北京:人民衛生出版社，1983:18－27.

［2］楊文潮.《時方歌括時方妙用新解——中醫入門必讀系列》［M］.西安:三秦出版社，2000:228 －239.

［3］趙錫武.《趙錫武醫療經驗》［M］.北京:人民衛生出版社1980:76－78.

［4］馬昆，王艷麗.《重訂補注南雅堂醫案》［M］.北京:人民衛生出版社，2009:1－20.