國人近10 a腘動脈損傷病因研究

田 軒，劉建龍，賈 偉，蔣 鵬，侯曉蕾

(北京積水潭醫院，北京100035)

隨著經濟社會的高速發展，創傷的發病率與日俱增并逐漸成為致死致殘的主要病因。血管損傷的初期和最終結果很大程度上取決于致傷物或受傷機制，正確診治血管損傷確定受傷機制是非常重要的。血管外傷占所有創傷的3%［1］。現將我院近10 a收治的腘動脈損傷病例的病因研究匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2000年1月～2010年1月10 a來接治的各種創傷并發急性腘動脈損傷病例，所有病例經手術或DSA造影證實明確有腘動脈不同程度的損傷，包括完全或不全斷裂、內膜輾搓血栓形成腘動脈阻塞。無急性外傷原因所致腘動脈阻塞病例不包括在內。

1.2 研究方法 按照性別、年齡、損傷原因、類型、傷情資料、治療方法、治療結果進行系統分析。

2 結果

2.1 性別和年齡分布 總病例數168例，其中男149 例(88.7%)、女 19 例(11.3%)，男女比例存在顯著性差異(χ2=61.32%，P ＜0.005);年齡 3 ～69歲、平均33.8歲，其中45歲以下128例(76.2%)、20～60歲129例(76.8%)。

2.2 致傷原因 車禍傷81例(48.2%)、工作傷42例(25.0%)、刀刺傷 11 例(6.5%)、火器傷 6 例(3.6%)、生活傷 23 例(13.7%)、醫源傷 5 例(3.0%)。

2.3 類型 開放性損傷119例(70.8%)、閉合性損傷49 例(29.2%);銳性損傷 27 例(16.1%)、鈍性損傷141例(83.9%)。

2.4 合并傷 休克24例(14.3%)、骨折/脫位125例(74.4%)、神經損傷81 例(48.2%)、靜脈損傷66例(39.3%)。

2.5 5P征 疼痛 102例(60.7%)、蒼白 56例(33.3%)、無 脈 142 例 (84.5%)、麻痹 80 例(47.6%)、感覺異常95 例(56.5%)。

2.6 轉歸 完全改善68例(40.5%)、部分改善59例(35.1%)、無改善(截肢)41 例(24.4%)。治療手術組 152例(90.5%)，其中完全改善 66例(43.4%)、部分改善48 例(31.6%)、無改善(截肢)38 例(25.0%)。非手術組16 例(9.5%)，其中完全改善2 例(12.5%)、部分改善11 例(68.8%)、無改善(截肢)3 例(18.8%)。

3 討論

腘動脈由于特殊的解剖結構，在外力作用時不能以移位的方式來緩沖外力。因此臨床上常見的股骨髁上骨折、外傷性膝關節脫位髁部粉碎性骨折及對腘窩部的鈍器傷、輾搓傷、醫源性操作均可造成腘動脈損傷。腘動脈損傷已不再是致命傷，我院的救治存活率已達100%，但有較高的致殘率。西方國家報道自二戰時期的80%截肢率已大大降低，近年截肢率仍高達10% ～15%［2］，我院近10 a 的統計亦達24.4%，而截肢的主要原因是延遲診斷及治療，因此詳細了解現代腘動脈損傷的特點，提高早期診斷率是很有必要的。

隨著經濟社會的迅速發展，肢體損傷合并血管損傷的病因已發生很大變化，與西方發達國家亦有較大區別。腘動脈損傷在美國第一為槍彈傷(79%)，而英國60%為醫源性［1］。根據我院的調查，車禍及工業傷在我國則為首發(73.2%)，其次為生活傷(13.7%)，火器傷僅有3.6%，除因介入治療血管穿刺因素，醫源性腘動脈損傷病例僅占3%(均為骨科手術中誤傷，因發現及時以及條件具備所有病例得到了滿意的療效。隨著外周血管介入治療的迅猛發展醫源性腘動脈損傷不會少見，更應提高警惕盡早發現及早治療)。運動損傷似乎表現為慢性，本組研究未發現運動導致的急性腘動脈損傷病例。本組從患者年齡發現具有勞動能力的傷員占大多數，治療效果的好壞伴隨更大的社會意義。鈍性損傷似乎更易造成腘動脈損傷，鈍性傷后的暫時性組織空腔可能是由迅速加速或減速造成的。這些暫時性空腔形成時處于解剖固定的部位受到的沖擊最重。鈍性損傷所造成的血管損傷病理表現往往是內膜斷裂、卷曲、血栓形成，或動脈完全斷裂殘端迅速痙攣回縮、血栓形成，局部出血量較少，很少形成局部搏動血腫，臨床上表現僅為遠端的缺血。如果側支循環開放較好，遠端的缺血表現甚至不太明顯。因此早期有一定隱匿性，易延誤治療。

依據動脈損傷硬性和軟性體征幫助早期診斷已得到共識［3］。動脈造影仍然是診斷四肢動脈損傷的“金標準”。優點包括可以充分判斷損傷范圍、遠端循環狀況以及制定手術方案等，還有助于確定修復是否滿意。動脈造影的準確率在92% ～98%，對于確診臨床無異常表現的損傷(隱匿性動脈損傷)也是十分可靠的［4］，主要的誤差在于假陽性而不是漏診。由于是有創性檢查，造影劑又有潛在的腎毒性，動脈造影有時會造成嚴重并發癥，使患者病情加重，進一步增加治療費用，更重要的是可能延誤最佳的修復時機。目前臨床上不得不選擇動脈造影的另外原因則是必須準備必要的動脈損傷證據。本組閉合性損傷的病例幾乎都進行了動脈造影，明確診斷的同時客觀上延誤了治療。我們認為警惕肢體動脈損傷的可能并嚴格體檢對早期診斷是最關鍵的。ABI監測小于0.9的患者大動脈損傷敏感度95%，特異度97%，陰性率99%。ABI的監測雖無創，由于設備以及技術的不普及，在急診進行動脈損傷的篩查還有一定的限制。本組研究84.5%患者表現遠端脈搏消失，33.3%表現皮膚顏色蒼白，可見脈搏消失是最直觀、最簡單的體證，在遠端脈搏消失，雙下肢遠端脈搏不對稱或靜脈充盈、皮膚顏色不對稱時，動脈損傷的可能性很大。

［1］Compton C，Rhee R.Peripheral vascular trauma［J］.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2005，17(4):297-307.

［2］Menakuru SR，Behera A，Jindal R，et al.Extremity vascular trauma in civilian population:a seven-year review from North India［J］.Injury，2005，36(3):400-406.

［3］Asensio JA，Kuncir EJ，García-Núnez LM，etal.Femoral vessel injuries:analysis of factors predictive of outcomes［J］.JAm Coll Surg，2006，203(4):512-520.

［4］Graves M，Cole PA.Diagnosis of peripheral vascular injury in extremity trauma［J］.Orthopedics，2006，29(1):35-37.