微創接骨板內固定技術應用鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折

孫正陽，徐愛云

(淮安市第一人民醫院分院，江蘇淮安223002)

近年來，隨著BO理念的推廣和內固定技術的進步，應用微創接骨板內固定技術(MIPPO)以鎖定加壓鋼板(LCP)橋接固定成為骨折治療的一種新的有益的探索。2008年8月～2009年8月，我們應用MIPPO技術LCP治療脛骨遠端骨折21例，效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男16例、女5例，年齡20～63歲、平均37.2歲。骨折以AO分型標準，A型5例，B型11例，C型5例，均為新鮮骨折，15例伴有腓骨骨折。其中閉合骨折13例，開放性骨折8例。本組患者均經相關處理至軟組織條件良好后行手術治療，平均傷后9.5 d手術，均采用AO 4.5mm脛骨遠端干骺端LCP及螺釘固定，腓骨骨折采用重建鋼板固定。

1.2 手術方法 患者于硬膜外麻醉下，平臥于牽引床上，氣囊止血帶維持，先行腓骨切開復位內固定，再于C型臂X線機監測下通過牽引床或手法牽引閉合復位，必要時小切口切開輔助復位。對于關節面骨折行閉合復位不成功可于脛骨前側行切開復位以拉力螺釘固定。于內踝尖前上方向近端做一縱行皮膚切口直達骨膜，長3～4 cm，保護大隱靜脈，深筋膜下分離，在骨膜與深筋膜間用骨膜剝離器建立軟組織通道，鋼板近端預彎以貼服內踝，將鎖定鋼板自皮下，骨膜外推入切口經骨折線沿脛骨前內側至骨折近端。根據透視調整鋼板位置滿意，鋼板遠近端以克氏針臨時固定，用一塊等長的鎖定鋼板在皮外準確定出遠近端螺釘置入的位置，各取一切口長0.5～0.8 cm，用帶鎖導向器固定鋼板遠近端鎖定孔，依次鉆孔并用自攻螺釘鎖定固定。鎖定鋼板的兩端各擰入3～4枚螺釘。取出臨時固定的克氏針。攝片確認骨折對位，鋼板螺釘位置及下肢力線有無成角、旋轉、長度有無縮短及關節面有無傾斜。縫合切口。

1.3 術后處理 術后小腿石膏托固定，抬高患肢，輔以消腫藥物應用，3～7 d拆除石膏進行踝關節功能鍛煉。出院后定期復查，根據骨折愈合情況指導功能鍛煉及逐漸負重行走，一般術后1個月左右開始部分負重并逐漸參加負重，3個月完全負重。術后定期復查。

2 結果

本組患者平均手術時間82.3 min，術中19例獲接近解剖復位，2例達可接受復位，術后手術切口均Ⅰ期愈合，無一例發生軟組織并發癥。21例均獲8～18個月隨訪、平均15個月，均骨性愈合，愈合時間3～8個月、平均4.5個月。骨折愈合標準為骨折臨床愈合及X線顯示斷端骨痂明顯連接，骨折線模糊，有骨小梁通過。采用Tenny-Wiss踝關節功能評分系統［1］，從疼痛、行走、關節活動度及軟組織腫脹等方面進行功能評估，優14例，良6例，可1例，優良率 95.2%。

3 討論

脛骨遠端骨折因部位特殊、血運較差、軟組織覆蓋少且多伴有軟組織損傷，傳統的手術治療多遵循AO原則，主要強調骨折固定的穩定性，骨的生物學因素常被忽視，通常手術存在創傷大、應力遮擋、骨折端血供破壞嚴重及骨折不愈合及延遲愈合等問題。

MIPPO是一種微創手術方式，其核心是盡量避免直接暴露骨折端，應用間接復位技術或輕柔的直接復位技術，最大程度地保護骨折端及其周圍的血運，為骨折愈合提供良好的生物學環境。應用小的遠離骨折區域的切口，肌肉下、骨膜外插入較長的橋接接骨板以達到相對穩定固定。不強求非關節面復雜骨折的解剖復位，但要求糾正短縮、成角、旋轉移位。涉及關節面的骨折必須解剖復位堅強內固定。

MIPPO結合LCP的應用是近年在BO思想指導下發展起來的一項新技術，它是用微小創傷、最小的侵襲、最小的生理干擾達到最佳外科治療的一種新的外科技術。MIPPO技術結合LCP治療脛骨遠端骨折應注意:①合理選擇手術時機，避開組織水腫高峰期，待組織腫脹好轉后手術，手術切口盡量遠離創傷區域，避開皮傷口等位置，保證在無張力下縫合。應用接骨板和MIPPO技術進行脛骨遠端骨折固定，多采用內側經皮隧道，脛骨內側軟組織薄弱，血運較差，一旦處理不當，則會出現傷口不愈、感染、甚至軟組織缺損、鋼板外露等嚴重后果。本組患者均經相關術前處理，軟組織條件改善后手術，無一例發生切口及軟組織并發癥。②腓骨遠端骨折的復位固定對于脛骨骨折的復位起到輔助作用，并且加強了LCP的抗軸向力和抗扭轉力。因此對于合并腓骨骨折的，我們常規先行腓骨骨折切開復位內固定。③LCP固定應遵循“鋼板長跨度、螺釘低密度”原則。內固定的穩定性取決于LCP的軸向強度和扭轉剛度，LCP較短會影響內固定后整體結構的軸向強度和扭轉剛度［2］。生物力學實驗證實每個主要骨折端使用2枚鎖釘即可達到力學穩定，但較易發生過載所致螺釘斷裂，而骨折端每側超過3枚鎖釘固定后LCP的軸向強度增加就不明顯了，當骨折端每側超過4枚鎖釘固定后LCP的扭轉剛度同樣增加不明顯［3］。Gautier［4］等認為對于粉碎性骨折 LCP 的長度盡量達到骨折線長度的2～3倍以上，簡單骨折則要大于8～10倍。螺釘密度宜低，螺釘密度小于0.4 ～0.5。Wagner［5］提出以 LCP 橋接固定骨折的指導原則是:斷端兩側至少2枚以上鎖定螺釘，每側螺釘至少通過4層皮質，LCP跨越節段粉碎區域處至少空出3個釘孔不予固定以降低鋼板局部負荷。這種彈性固定結構可以促進骨痂生長，實現所謂的“二次骨愈合”［4，5］。并且通過載荷分散，避免應力集中，減少了內固定失敗的可能性。④術中盡可能使用MIPPO技術，不強求骨折的絕對解剖復位，但對于關節內骨折盡可能解剖復位，盡量避免過多剝離軟組織以保護血運，最大限度恢復骨與關節生物力學環境。對于閉合復位困難的，可附加小切口切開輔助復位。正確使用導向器，鉆孔必須經鉆頭導向器進行，以免破壞鋼板上的釘孔螺紋及方向偏差而導致鎖定失效，有報道偏離鎖定角度10°，則抗壓力會減少達70%［6］。LCP應用時大多不需塑形，但我們認為由于脛骨遠端的特殊解剖形態，內側軟組織包容有限，LCP又是由內側置入，置入前最好按脛骨遠端內側外形做適當塑性以免鋼板遠端頂于皮下導致疼痛不適。⑤術后功能鍛煉同樣重要，早期部分負重能發揮鋼板橋式固定的彈性優勢，在骨痂形成期給予斷端適當的良性力學刺激，促進骨折二次愈合。本組患者均于術后1個月左右開始部分負重(10 kg)功能鍛煉，以后逐漸增加負重，3個月完全負重，6個月棄拐，骨折愈合良好，未發生骨折不愈合、內固定松動及斷裂等情況。

總之，應用MIPPO技術LCP橋式固定治療脛骨遠端骨折，創傷小，能夠有效保護骨折端血運，并且穩定性好、應力遮擋小、符合彈性固定理念，是一種能夠有效保護血運對并促進骨折的愈合的新技術。

［1］Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures.Variables contributing to poor results and complications［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(292):108-117.

［2］Ahmad M，Nanda R，Bajwa AS，et al.Biomechanical testing of the locking compression plate:when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability［J］.Injury，2007，38(3):358-364.

［3］Stoffel K，Dieter U，Stachowiak G，et al.Biomechanical testing of the LCP--how can stability in locked internal fixators be controlled［J］.Injury，2003，34(Suppl 2):B11-19.

［4］Gautier E，Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP［J］.Injury，2003，34(Suppl2):B63-67.

［5］Wagner M.General principles of the clinical use of the LCP［J］.Injury，2003，34(Suppl 2):B31-42.

［6］Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，et al.Biomechanics of locked plates and screws［J］.JOrthop Trauma，2004，18(8):488-493.