球囊擴(kuò)張或支架植入輔助靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的臨床分析

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038)

隨著動(dòng)脈溶栓技術(shù)被越來(lái)越普及，大家都意識(shí)到急性腦梗死治療關(guān)鍵是使閉塞的血管盡早再開(kāi)通［1］，血管內(nèi)成形術(shù)具有比直接溶栓恢復(fù)血流快、減少溶栓藥物的作用、防止直接溶栓后動(dòng)脈重新閉塞等優(yōu)點(diǎn)［2，3］。本研究旨在研究球囊擴(kuò)張或支架植入在靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓中的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年3月～2010年3月急診行靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓后球囊擴(kuò)張或支架植入患者10例，男8例、女2例，年齡53～82歲、平均62.5歲。其中，單純球囊擴(kuò)張7例，支架植入3例。大腦中動(dòng)脈閉塞5例，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞3例，基底動(dòng)脈閉塞2例。溶栓藥物:9例使用愛(ài)通立，1例使用尿激酶。就診時(shí)間:愛(ài)通立患者1.5 ～3 h、平均2 h 20min，尿激酶患者為5 h 10 min。開(kāi)始靜脈溶栓時(shí)間平均為82 min，開(kāi)始動(dòng)脈溶栓時(shí)間平均為3 h 30 min。所有病例有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損體征，如肢體癱瘓、失語(yǔ)、凝視、構(gòu)音障礙、甚至嘔吐、神志不清等癥狀，術(shù)前頭部CT檢查均未見(jiàn)新發(fā)梗死灶。入選標(biāo)準(zhǔn)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并且參照《中國(guó)腦血管病防治指南》急性缺血性卒中溶栓患者入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)［5］。所有病例考慮為大血管閉塞的嚴(yán)重缺血性卒中患者。

1.2 方法

1.2.1 靜脈溶栓 將愛(ài)通立按0.6 mg/kg劑量溶于生理鹽水100～200 ml中，持續(xù)靜滴60 min。或尿激酶劑量100萬(wàn)U，溶于生理鹽水100～200 ml中，持續(xù)靜滴30 min，隨后進(jìn)行DSA。

1.2.2 動(dòng)脈溶栓 患者平臥位，采取改良Seldinger穿刺技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，置入6F動(dòng)脈鞘，行全腦血管造影，找出閉塞血管，并了解全腦血管代償情況及TICI血流灌注分級(jí)之后，如果病變血管為弓上大血管閉塞，則直接將導(dǎo)管置于閉塞段，接觸栓子進(jìn)行溶栓，若為顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管閉塞，則改用6F ENVOY導(dǎo)引導(dǎo)管，將其放置在閉塞血管的上一級(jí)血管的近心端適當(dāng)位置，沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入顱內(nèi)專用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，將微導(dǎo)管送到靶血管血栓內(nèi)，開(kāi)始溶栓治療［6］。尿激酶或愛(ài)通立溶于20 m l生理鹽水，使用1 ml注射器，通過(guò)微導(dǎo)管緩慢注入。每次1 ml，間隔3～5 min/次。每20 min行超選擇血管造影1次以觀察療效。2 h內(nèi)持續(xù)追加尿激酶，最大劑量50萬(wàn)U或2 h內(nèi)持續(xù)追加愛(ài)通立，最大劑量22 mg，并且記錄從癥狀發(fā)病到開(kāi)始溶栓的時(shí)間，整個(gè)過(guò)程監(jiān)測(cè)生命指征。溶栓的同時(shí)給肝素抗凝，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成;并持續(xù)泵入尼莫通3～5 ml/h，預(yù)防血管痙攣;如患者躁動(dòng)則給予神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛劑。

1.2.3 微導(dǎo)絲機(jī)械疏通 采用微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管組合，并經(jīng)微導(dǎo)絲前端適當(dāng)塑形，小心旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，一旦通過(guò)閉塞血管，及時(shí)將微導(dǎo)管分別進(jìn)行導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)管造影，隨時(shí)觀察閉塞血管及閉塞血管遠(yuǎn)端血流灌注恢復(fù)情況，必要時(shí)反復(fù)機(jī)械疏通或微導(dǎo)管內(nèi)繼續(xù)給予溶栓藥物。

1.2.4 球囊或支架輔助溶栓 動(dòng)脈溶栓藥物達(dá)到最大量時(shí)，閉塞的血管仍未開(kāi)通，并擬定行血管成形術(shù)時(shí)，術(shù)前均給予氯吡格雷225 mg，術(shù)后改用75 mg，1次/d口服;腸溶阿司匹林300 g，1次/d口服。如行顱內(nèi)血管內(nèi)球囊擴(kuò)張時(shí)，先將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，穿過(guò)血栓到達(dá)下一級(jí)分支，撤出微導(dǎo)絲，由微導(dǎo)管造影證實(shí)在血管內(nèi)，采用交換技術(shù)將微導(dǎo)管撤出，將不可脫球囊送至血栓處，對(duì)需再通的血管進(jìn)行連續(xù)球囊擴(kuò)張。本組采用的球囊長(zhǎng)7～16 mm，直徑2.0～2.5 mm。如果溶栓開(kāi)通后顱內(nèi)責(zé)任血管提示嚴(yán)重狹窄，適合行支架植入，如M1段狹窄時(shí)，則經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管在路徑圖的指引下，將0.014寸的微導(dǎo)絲穿越狹窄段，送至大腦中動(dòng)脈M3段;如為基底動(dòng)脈狹窄時(shí)，則通過(guò)置于椎動(dòng)脈的導(dǎo)引導(dǎo)管，將微導(dǎo)絲送至一側(cè)大腦后動(dòng)脈。根據(jù)造影時(shí)測(cè)量的正常血管的直徑和狹窄的長(zhǎng)度，選擇合適大小血管支架，輸送到位后，緩慢地充盈加壓支架球囊，使支架緩慢展開(kāi)到預(yù)定的直徑，然后迅速減壓球囊，使支架與球囊脫離。如溶栓開(kāi)通后為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄，將微導(dǎo)絲選入C1段遠(yuǎn)端，按欲放置保護(hù)傘部位的頸內(nèi)動(dòng)脈直徑選擇保護(hù)傘大小，在側(cè)位路徑圖的引導(dǎo)下將保護(hù)傘裝置通過(guò)狹窄段，并置于狹窄段上方至少距離2 cm的直段，打開(kāi)保護(hù)傘，用4～5 mm的球囊預(yù)擴(kuò)狹窄段。撤出球囊導(dǎo)管，沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲將直徑和長(zhǎng)度合適的自膨式支架輸送系統(tǒng)準(zhǔn)確跨狹窄段放置，釋放支架。最后，由導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行造影，再次確認(rèn)支架后的血管形態(tài)完好，方可撤下導(dǎo)引導(dǎo)管，術(shù)畢，拔除動(dòng)脈鞘，使用血管縫合器縫合創(chuàng)口，進(jìn)病房監(jiān)護(hù)室。術(shù)后繼續(xù)抗血小板，低分子肝素抗凝3 d，術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)責(zé)任血管，必要時(shí)行CTA或DSA。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 大腦中動(dòng)脈閉塞5例，其中3例完全開(kāi)通，2例部分開(kāi)通，全部使用球囊擴(kuò)張，2例部分開(kāi)通患者未植入支架。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞3例，其中1例未開(kāi)通，為右頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉處閉塞，溶栓及球囊擴(kuò)張未能開(kāi)通，患者3 d后因大面積腦梗死腦疝死亡;2例完全開(kāi)通患者，1例患者左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部開(kāi)通后造影顯示起始部極重度狹窄，遠(yuǎn)端大腦前動(dòng)及大腦中動(dòng)脈均顯影，但有低灌注，直接行保護(hù)傘下支架植入術(shù)，術(shù)后第2天即能言語(yǔ)并下地行走，3個(gè)月后復(fù)查造影顯影良好;另1例患者右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部開(kāi)通后造影顯示起始部極重度狹窄，遠(yuǎn)端大腦前動(dòng)脈顯影，但大腦中動(dòng)脈閉塞，大腦前動(dòng)脈通過(guò)軟腦膜動(dòng)脈向大腦中動(dòng)脈供血，代償3級(jí)，行保護(hù)傘下支架植入術(shù)，未再開(kāi)通大腦中動(dòng)脈，患者癥狀迅速恢復(fù)，1 a后復(fù)查造影:右大腦中動(dòng)脈開(kāi)通，顯影正常。基底動(dòng)脈閉塞2例，2例均完全開(kāi)通，1例使用球囊擴(kuò)張完全開(kāi)通，未見(jiàn)狹窄，另1例溶栓后基底動(dòng)脈中段重度狹窄，右側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影，支架術(shù)后，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞，說(shuō)明血栓脫落，半年后復(fù)查CTA，基底動(dòng)脈通暢，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈均顯影良好。

2.2 溶栓前后比較 入選患者NIHSS評(píng)分≥10分、平均16分，10例患者未出現(xiàn)臨床上嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)癥狀性腦出血。90 d成功再通患者出現(xiàn)好的神經(jīng)結(jié)局(改良Rankin評(píng)分≤2分)4例，中度殘障(改良Rankin評(píng)分3分)2例，重度殘障(改良Rankin評(píng)分4分)2例，嚴(yán)重殘障(改良Rankin評(píng)分5分)1例，死亡1例。

3 討論

決定急性腦供血?jiǎng)用}閉塞患者的臨床良好結(jié)局關(guān)鍵在于側(cè)支循環(huán)的建立和閉塞動(dòng)脈的開(kāi)通，本組患者臨床結(jié)局稍差，患者出現(xiàn)好的神經(jīng)結(jié)局4例，中度殘障2例，重度殘障2例，嚴(yán)重殘障1例，死亡1例，可能與本組病情較重有關(guān)。對(duì)這些嚴(yán)重卒中的患者，側(cè)支循環(huán)均差，開(kāi)通閉塞動(dòng)脈是惟一的出路，3例重度、嚴(yán)重殘障患者2例為大腦中動(dòng)脈部分開(kāi)通和1例基底動(dòng)脈閉塞的患者，死亡的1例患者為頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處閉塞未開(kāi)通的患者，提示閉塞動(dòng)脈的再灌注和再灌注的時(shí)間對(duì)患者至關(guān)重要。

急診溶栓后進(jìn)行支架治療可有效地預(yù)防血管的再度閉塞，降低TIA的發(fā)生率，這對(duì)于溶通后狹窄的病例這樣做是合理的，但對(duì)于閉塞的病例直接支架植入都借鑒心臟介入的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在的研究尚少。首先急性血栓和血管狹窄有時(shí)在很短的時(shí)間內(nèi)很難判斷，雖然有常見(jiàn)狹窄部位可供參考，但在何處植入支架值得商榷，如果病變很長(zhǎng)使植入支架變得困難，如果血管迂曲，支架的到位也遠(yuǎn)比球囊到位困難。本組病例考慮到了這些情況，結(jié)合造影大多數(shù)血管迂曲支架難以到位，而球囊直徑小、柔軟、通過(guò)性好，對(duì)血管內(nèi)皮的損傷相對(duì)支架要小，與其冒很大風(fēng)險(xiǎn)在無(wú)法確定和看清楚的血管內(nèi)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲，只為支架能夠到位，不如選擇小球囊迅速到位開(kāi)通閉塞血管，當(dāng)然球囊擴(kuò)張后對(duì)血管內(nèi)皮的損傷會(huì)導(dǎo)致血栓形成，誘發(fā)再閉塞，從心臟血管成形的經(jīng)驗(yàn)和已經(jīng)報(bào)道的顱內(nèi)血管狹窄支架置入的文獻(xiàn)看，支架置入在擴(kuò)張程度、并發(fā)癥、臨床預(yù)后方面要優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)。由于顱內(nèi)血管迂曲復(fù)雜，給手術(shù)造成困難，其并發(fā)癥包括夾層、血管破裂、遠(yuǎn)端血管栓塞，血管痙攣和遲發(fā)性閉塞等，尤其是溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血往往導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在球囊擴(kuò)張或支架釋放過(guò)程中，一定要緩慢增加壓力，一般需要幾分鐘甚至十幾分鐘達(dá)到4～6 atm。這樣可以預(yù)防夾層形成和血管破裂。另外，術(shù)中微導(dǎo)管造影顯示遠(yuǎn)端血管情況，以及微導(dǎo)絲的正確使用也是球囊或支架到位的關(guān)鍵因素。但是試想栓子來(lái)源于心臟或動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，球囊擴(kuò)張后再通，而本身血管并無(wú)狹窄，之前選擇植入支架也許是不必要的。總之，球囊或支架輔助溶栓治療對(duì)開(kāi)通血管是安全有效的，本組病例數(shù)少，尚需通過(guò)大量臨床觀察來(lái)驗(yàn)證。

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