步態分析在小兒腦性癱瘓診療和康復中的作用

王 寧，孫 琳，邵翠霞，施繼良，王 華

(1武警總隊第三醫院，北京100039;2首都醫科大學附屬北京兒童醫院;3北京市殘疾人康復指導中心)

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是指出生前至出生后1個月內，因為各種致病因素所致的非進行性腦損傷綜合征，主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常。由于肌力和肌張力的異常、病理反射的出現，原始反射的持續存在及繼發的攣縮、畸形等因素，腦癱患兒步行常表現出特殊的病理步態(剪刀步態和舞蹈步態)，導致步行功能障礙，對患兒一生的步行產生不利的影響。步態分析在腦癱患兒的臨床診療、康復鍛煉中起著重要的作用。

1 概述

步行是指通過人雙腳的交互動作移動身體，是人類特征性活動之一;而步態則是人類步行的行為特征，受到年齡、性別、習慣、職業等多種因素的影響，異常步態常常是多種疾病的直接外在表現。但是在連續的步行過程中，步態之間的差異是非常細微的。隨著現代測量技術的發展，能夠對步行時身體各部分，尤其是下肢受力和運動情況進行持續量化分析，逐漸發展形成了步態分析。步態分析是利用已經掌握的人體解剖、生理學知識結合生物力學的方法和處理手段對人體行走的功能進行分析研究的一種方法?？偟膩碚f步態分析就是一種檢查方法，通過研究步行規律揭示步態異常的關鍵環節，從而幫助臨床診斷，提出臨床治療方案，指導術后康復評估及評定治療效果。

步態分析可分為定性法(目測分析法)和定量法(儀器分析法)兩種。近年來計算機輔助的步態分析技術應用使神經肌肉疾病引起的復雜畸形所帶來的步態分析異常得到客觀的證明［1］?；谶@種步態分析技術的應用，可以對患者同時施行一系列軟組織和骨性手術，在一次手術中矯正多發畸形［2，3］。

2 臨床應用范疇

2.1 分析異常步態 通過步態分析，可以確定運動障礙的關鍵關節及肌肉、了解步行障礙與軀干、上肢運動的關系，了解步行輔助器具對步態的影響，為臨床診治和制作矯形康復支具提供理論依據。計算機輔助的定量步態分析可對復雜的病理步態進行全面、客觀、動態的描述。計算機輔助定量步態分析可揭示標準臨床體檢所不能覺察的關節活動改變［4］。

2.2 評價治療效果 步態分析是為步行功能患者提供康復治療方案的客觀依據，是臨床治療效果最好的評價手段。在治療干預的前后，還可以通過步態分析與測試來客觀地評估治療的效果［5］。

2.3 為手術方案的制定提供依據 步態分析可以觀察到軀體運動各個部位瞬間的動態數據，對這些運動數據的分析，可以了解對問題關節或肌肉進行手術或康復治療后的效果，從而為矯形骨科醫生制定手術方案提供具體的、客觀的依據。

2.4 協助選擇合適的輔助器具 步態異常的骨骼和神經肌肉疾病在經過臨床診療之后，通過步態分析，可指導輔助步行及機械和電子矯形器的選擇和正確使用［6］。

2.5 作為臨床的教學和研究工具 步態分析將瞬間變化的肢體運動和肌電活動以數字、圖形及三維人體模型重建的方式表現出來，在臨床的步態分析教學中既可以了解掌握正常步態的規律，也可以分析骨骼和神經疾病時異常步態的特點，是臨床教學和研究的理想工具。

3 步態分析在腦癱臨床診療康復中的應用

3.1 歷史發展 步態分析最早期和最簡易的檢測方法之一是足印法。同其他一些目測方法一樣，足印法最大的優點是方便實用，也存在著諸如準確性差及精確性不足的缺陷。隨著現代測量技術的不斷完善和提高，目測法已經被高新的電子技術所取代。定量步態分析現在已經轉向三維運動學研究，三維步態分析的結果準確性、可靠性都大大提高，對臨床診療及術后功能康復和療效評定具有很大的指導價值［7］。定量步態分析利用高速活動成像攝像儀，貼附在體表的被動反射標記物及安裝在行走軌道上的測力板來測量步態變化的特征。步態運動學(Kinematics)描述人體在空間的活動，而沒有考慮運動力學原因。動力學(Kinetics)描述產生運動的力學機制，包括地面反作用力、關節力矩和關節功率。這些指標為認識病理性步態提供了生物力學基礎，為制定矯形外科和神經外科手術計劃及選擇矯形支具提供了依據［4］。

3.2 應用價值 盡管步態量化分析技術不斷改進，但它們在評估兒童腦癱患者中的作用仍有爭議。一些人相信步態分析在肌肉骨骼系統的動態和靜態動能評價中是一種非常有價值的技術;另外一些人則認為步態分析僅僅是一種研究的工具，并且價格昂貴，對于臨床的作用是值得商榷的。Narayanan［8］指出臨床步態分析在治療腦癱后遺癥患兒中作用一直都存在爭議，僅有很少的證據顯示由步態分析結果制定的外科手術能夠改善腦癱后遺癥的治療效果。Cook等［9］研究發現，矯形外科醫生對腦癱患兒進行體格檢查后制定的手術方案與由臨床步態分析結果所制定的手術方案有很高的一致性，提示步態分析在腦癱后遺癥的治療中起著確定性作用。

3.3 應用現狀

3.3.1 治療效果的評價 Bell等［10］研究表明，與經過手術干預的腦癱后遺癥患兒相比，未經手術干預的腦癱患兒的行走功能有明顯下降。Galli等［11］對腦癱后遺癥患兒在BTX注射前后分別進行了步態分析，發現經BTX注射后關鍵關節運動的動力學參數提高，關節的主要功能也有明顯的改善。Deluca等［12］將臨床體格檢查和步態分析常規作為臨床治療結果評估的一部分。

3.3.2 協助制定手術方案 步態分析通常用于在下肢手術的術前計劃中描述患者特異的步態偏差，已形成適合的干預措施。Kay等［13］分析了91例腦癱患者，有經驗的醫生對每位患者進行了臨床檢查和步態分析并推薦了手術方案，當這些醫生參考了患者的步態量化分析數據后，對原來52%的推薦方案進行了更改。術后的步態分析不僅對評估預后，還對制定進一步的處理方案有利。Kay等報道對腦癱患者術后的步態分析使84%的患者處理方案發生改變，包括安裝矯形支架、特殊的康復訓練方案和進一步的手術干預。Davids等［14］對如何形成臨床方案以優化兒童腦癱患者的行走能力，提出了五步規范，它們是臨床病史、物理檢查、診斷性成像、步態量化分析和麻醉下檢查。

3.3.3 功能康復的評估 在給患兒進行康復訓練、佩戴矯形的前后進行步態分析，分析所得數據可以客觀評價療效，有效制定康復訓練計劃，改進矯形器具。顧新及Dursun等［15，16］通過分析腦癱患兒佩戴踝足矯形器(AFO)前后的步態分析結果，指出正確使用AFO可以明顯改善步態，矯正肢體畸形或防止畸形加重，有效加強踝關節的穩定性，防止膝關節于站立位過伸，明顯提高步行速度及效率。

4 小結

步態的視頻資料是臨床步態分析重要的組成部分，可是遺憾的是目前情況下，步態的視頻不能應用于每一個腦癱門診患兒。臨床體格檢查對于足的動力性畸形進行功能評估是比較困難的，而步態分析對足的動力性畸形評估就要容易的多，單考慮這個方面的因素，步態分析就值得每一位參與腦癱患兒診斷、治療和康復醫生的重視。而就腦癱患兒整體步態功能的問題來說，步態分析更具客觀性、全面性和科學性。因此，將步態分析的方法應用于腦癱患兒的診斷、治療、康復和評估確有其優勢及必要性。

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