關節鏡下滑膜全切術治療膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎療效觀察

蔣堯傳,唐志宏,肖榮馳,鄒國耀,陶田秀

(桂林醫學院附屬醫院,廣西桂林 541001)

膝關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎(PVS)臨床較少見,以前常采用開放式手術治療[1,2]。1996年12月 ～2008年 11月,我們在關節鏡下對膝關節PVS滑膜全切除術,效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 19例,男 3例、女 16例,年齡16～63歲,病程 2個月 ～7 a。均為單膝發病,左側11例,右側 8例。本組均有膝關節腫脹、疼痛和功能障礙,腫脹以髕上囊明顯,觸之有海綿樣感;腘窩增生肥厚較明顯 3例。關節間隙有壓痛,浮髕試驗陽性,關節穿刺抽出血色或棕褐色液體。膝關節功能持續受限 5例,經既往有膝關節外傷史者6例。

1.2 手術方法 采用腰麻或硬膜外麻醉。前內、外側入路,并輔以上外側入路行關節腔探查。如病變位于關節囊后部,則輔以后內側或后外側入路手術。患者取仰臥位,采用懸掛流注法注入冰生理鹽水充盈關節腔,獲得清晰手術視野。首先,通過平髕骨尖水平并緊貼髕韌帶外側緣的高位前外側入路插入關節鏡鏡頭,通過標準前內側入路操作器械進行探查。按照髕上囊、髕骨關節、內側間隙、外側間隙、后外間隙、后內間隙順序探查滑膜病變范圍。如前外側入路探查不完全,可適當選取其他入路助查。鏡檢完畢后,用刨削器將增生的絨毛以及滑膜組織徹底刨除。術畢用大量冰生理鹽水持續沖洗關節腔,并放置 2根膠管引流,術后彈力繃帶加壓包扎。術后第2天開始行股四頭肌鍛煉;第 3天拔出引流管后即可行CPM持續被動鍛煉,2次/d,60m in/次;1周后下床活動。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。數據比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組術中切除組織均送病理檢查并獲確診。術中抽出關節液呈血色 7例,呈棕褐色 12例;鏡下均見有不同程度地滑膜增生肥厚、水腫,觸之易出血,并有 2例滑膜重度增生累及交叉韌帶和半月板。術后未發生感染、膝關節僵硬和血管神經損傷等并發癥。術后隨訪 6～21個月 ,末次隨訪時行膝關節MRI檢查,未見滑膜炎復發。按KDC膝關節功能主觀評分為(87.9±3.1)分,Lysholm膝關節評分為(86.7±1.7)分,與術前的(55.3±2.5)、(53.9± 3.1)分比較,P均＜0.05。

3 討論

PVC病因至今未明[3],近年來多數學者認為本病是滑膜成纖維細胞和組織細胞的瘤樣增殖[4],是良性的腫瘤過程。

目前,手術治療是公認的首選治療方式。手術治療的原則是徹底清除病變的滑膜組織,以減少復發。傳統的開放式手術于后關節囊的病變滑膜全切除效果不理想,即使采用前后聯合入路也理想。而且術后常引起嚴重的關節功能障礙,易復發。關節鏡治療滑膜疾病有以下優勢:①既可作為治療方法,也可作為診斷方法。②對關節結構破壞小,不損傷正常組織結構,能最大限度地保留十字韌帶、關節軟骨和半月板功能,降低了術后關節功能障礙的發生率。③通過手術入路的調整,幾乎可以達到滑膜組織全切的目的,且操作輕柔,術后康復迅速。④對復發病例,可反復進行鏡下操作。⑤可在關節鏡下采用鈥激光技術或雙極射頻治療技術,使根治PVC成為可能。為提高關節鏡手術療效,應注意以下幾點:①關節鏡檢宜早不宜遲,否則不利于膝關節功能的恢復。因前后交叉韌帶包繞在滑膜當中,滑膜炎會造成交叉韌帶的侵蝕,嚴重影響膝關節穩定性,最終影響膝關節整體功能[5];而且,半月板周圍滑膜侵蝕會造成半月板與關節囊失去連接,增加手術修復難度[6]。本組 1例交叉韌帶侵蝕較嚴重,增加了手術難度,術后關節功能恢復時間較長。②手術應徹底切除病變組織,避免復發。半月板下方,尤其是外側半月板下方是手術較易遺漏的部位,操作時應注意。因膝關節有約 20%的滑膜在后關節腔,所以應常規加后內和后外入口操作[7]。術中應盡量將全部滑膜以及滑膜血管翳清除,一般先處理前室病變后再處理后室;術中強調多次反復鏡檢,以免病變遺漏。③若發現關節囊外病變,必須予以切除[8]。本組 3例合并患側腘窩囊腫,均在關節鏡下手術切除,術后無復發。④根據我們的經驗,滑膜切除的順序是在清理膝關節前室后,接著清理膝關節后室,最后清理髕上囊。因髕上囊滑膜切除后,在股骨和膝關節前側會造成大量灌洗液外溢,從而影響膝關節屈曲,給手術操作造成不便[9]。⑤滑膜切除會造成出血,但我們不主張使用止血帶。因其可影響滑膜顏色的觀察,不利于確診,還有造成下肢靜脈栓塞等并發癥的危險[10]。據我們經驗,將灌注瓶置于關節鏡入口上方 1 m以上,便可獲得較快速的灌注和清晰的視野,避免了使用壓力裝置及造成關節局部軟組織腫脹。

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