保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌手術效果觀察

王 利,馬素剛,王錫鵬

(章丘市人民醫院,山東章丘 250200)

乳腺癌手術中切除胸前神經及肋間臂神經,術后患者可出現胸肌萎縮及患側腋窩和上壁內側持續性刺痛、灼燒、麻木、感覺障礙等癥狀。近年來,有關乳腺癌手術中保留胸前神經和肋間臂神經報道增多,但部分醫生認為該做法不利于腋窩淋巴結的清掃,可能增加腫瘤的復發和轉移。2006年 1月 ～2007年 3月,我們行保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺瘤手術 56例,效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 乳腺癌患者56例,均為女性,年齡29～67歲;腫瘤位于右側 29例,左側 27例;臨床病理分期為Ⅰ期 22例,Ⅱ期 28例,Ⅲ期 5例,Ⅳ期 2例,行改良式乳腺癌根治術 52例,保留乳房的乳腺癌根治術 3例,經典乳腺癌根治術 1例。

1.2 手術方法 術中清掃胸肌間淋巴結時,上下拉開胸大小肌間隙,分離保護穿過胸小肌支配胸大肌的胸前神經;游離胸小肌的內側緣,保護胸肩峰動脈的胸肌支及胸前神經的內側支;游離胸小肌外緣,保護繞過其外緣向前的胸前神經外側支;充分游離胸小肌止點,用紗布條或甲狀腺拉鉤先向外牽拉胸小肌止點,充分顯露第 3組淋巴結及腋靜脈的胸廓入口;清掃淋巴結后,將胸小肌向前牽拉,顯露第 2組淋巴結并順序清掃,最后清掃第 1組淋巴結。沿胸壁自上而下清掃至第 2肋間,于前、側胸壁交界處可見一與胸長神經相垂直的神經,自其前方2～3 cm處穿出肋間,此即肋間臂神經;沿此神經自內向外剪開其淺面的軟組織,游離至上壁內側,將應切除的組織自神經深面清除。若發現腋窩淋巴結明顯腫大與之有粘連者,則放棄保留神經。

2 結果

本組僅 1例行乳腺癌根治術者切斷胸前神經,其余均有效保留胸前神經,術后均無明顯胸肌萎縮現象。保留肋間臂神經 48例(均為Ⅰ、Ⅱ期患者),術后出現上臂內側麻木感 2例,腋窩疼痛 1例;隨訪18～28個月,均未發生腫瘤局部復發及轉移。切除肋間臂神經 8例(Ⅲ期 5例,Ⅳ期 1例,保留失敗Ⅰ期患者2例),術后均出現不同程度的局部皮膚感覺異常;隨訪 16～30個月,1例術后 14個月出現對側腋窩轉移,1例 26個月出現骨轉移。

3 討論

以往各型乳腺癌手術中常忽略保留肋間臂神經,術后可出現其分布區域皮膚感覺障礙或疼痛,被稱為肋間臂神經綜合征[1]。改良Ⅰ式乳腺癌根治術和保乳術,由于保留了胸大肌和胸小肌,創傷減小,術后外觀較好[2],患肢的活動及負重功能改善,且療效不亞于乳腺癌根治術[3]。但術中損傷胸前神經,術后出現胸肌萎縮,從而失去了保留胸肌的意義。本組僅 1例行乳腺癌根治術者切斷胸前神經,其余均有效保留胸前神經,術后均無明顯胸肌萎縮現象。本研究中,保留肋間臂神經的 48例中僅 3例出現局部皮膚感覺異常,可能與術中牽拉﹑鉗夾該神經有關;本組患者隨訪期內均未發生局部復發及遠處轉移,表明在不影響根治性切除的前提下,在Ⅰ﹑Ⅱ期乳腺癌腋窩淋巴結清掃中保留肋間臂神經是安全的。只要熟悉該神經的解剖路徑,并不增加手術難度,整個游離過程僅需十多分鐘。為防止分離腋窩脂肪可能使癌細胞脫落,縫合切口前常規用生理鹽水反復沖洗,再用蒸餾水和氟尿嘧啶浸泡創腔8～10 min。

術中胸前神經術較易尋找,容易保留;但肋間壁神經解剖較復雜,尋找較困難,易被損傷。術中尋找肋間壁神經有3種途徑[4]:①經腋靜脈下方途徑:在腋靜脈前方切開腋筋膜懸韌帶,再于腋靜脈下方將脂肪、淋巴組織向下剝離;在顯示了胸背神經、血管和胸長神經后,以示指向下在剝離的脂肪內可觸及橫行的肋間臂神經,在其淺面切開脂肪組織即可顯露該神經。②經起始部途徑:解剖胸小肌后外緣后,在第 2肋間隙處易發現肋間臂神經的起始部位,然后向遠端分離。③經背闊肌途徑:肋間臂神經遠端在背闊肌上部前方越過走向上臂內側,因此沿背闊肌由下向上可找到肋間臂神經。本組多采用經起始部途徑。如果分支型或多干型肋間臂神經解剖困難,可將肋間臂神經的下干切斷,保留主干,其臨床效果也明顯好于全切斷該神經。

[1]Vetch CJ,Vander Brand HJ,Wajer OJM.Pose auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial nerve [J].Pain,1989,38(2):171.

[2]趙玉生.乳腺癌手術中保留胸前神經和肋間臂神經的方法及臨床意義[J].中國醫師雜志,2006,8(8):1098-1099.

[3]俸瑞發,盧崇亮.乳腺癌根治術保留肋間臂神經的臨床意義[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(2):179-180.

[4]吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的探討[J].中華普通外科雜志,2002,18(5):311-312.