腹腔鏡脾切除術前CTA檢查結果分析

李 巍,董曉彤,崔志新,劉亞利,康建省,張學軍

(1承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院,河北承德 067020;2承德醫(yī)學院; 3河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院)

妥善處理脾蒂血管是腹腔鏡脾切除術(LS)的關鍵。2008年1月～2010年3月,我們對20例 LS患者術前行CT血管成像(CTA),現(xiàn)將檢查結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例中,男8例、女12例,年齡 16～73歲。其中特發(fā)性血小板減少性紫癜 12例,遺傳性球形紅細胞增多癥 2例,門脈高壓癥合并脾功能亢進 1例,溶血性貧血合并脾功能亢進 2例,脾囊腫 1例,脾錯構瘤 1例,毛細胞白血病 1例。合并慢性結石性膽囊炎 2例。術前超聲或 CT檢查顯示,脾臟正常大小 15例,輕度腫大 3例,中度腫大 2例。門脈高壓者肝功能均為Child-pugh A級。行LS 17例,行LS+膽囊切除術(LC)2例,行LS+LC+賁門周圍血管離斷術 1例。

1.2 CTA檢查方法 患者術前均行CTA,檢查設備為GE Light speed VCT 64層螺旋CT,掃描參數(shù): 120 kV,400～480mAs,螺距0.516︰1,層厚5 mm,容積掃描。管球旋轉速度 0.5 s/圈,矩陣512×512,標準重建算法。檢查前 30 min口服陰性對比劑(水)500～800 m l,仰臥位掃描范圍為膈頂至腎下極水平。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑碘帕醇(370 mg I/m l),注射劑量1.5 ml/kg,注射流率3.5～4 ml/s,動脈期掃描時間25 s。原始數(shù)據(jù)重建為0.625 mm層厚,傳輸至GE Viewer4.2工作站,采用包括多平面重組(MPR)、3 D最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)等后處理方法。并配合切割、旋轉、域值去除組織等技術,使脾動脈及分支血管與周圍組織對應解剖顯示清晰。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件。計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

CTA檢查顯示,脾動脈位于胰尾上方14例、后方 5例、胰尾內 1例,脾動脈解剖類型分散型 12例、集中型 8例,脾葉動脈分支 1支 1例、2支 17例、3支 1例、多支 1例;脾動脈位于胰尾上方 14例、后方5例、胰尾內 1例,脾動脈解剖類型分散型 12例、集中型 8例,脾葉動脈分支 1支 1例、2支 17例、3支1例、多支 1例。術中證實脾動脈位于胰尾上方 13例、后方 6例、胰尾內 1例,脾動脈解剖類型分散型13例、集中型 7例,脾葉動脈分支 1支 2例、2支 18例、3支 0例、多支 0例。與術中實際解剖情況相比較,術前 CTA檢查脾動脈與胰尾關系符合率達95.0%(19/20),脾動脈解剖類型符合率達95.0% (19/20),脾葉動脈分支符合率達90.0%(18/20)。

3 討論

脾蒂的處理是脾切除手術的關鍵。脾動脈造影為有創(chuàng)檢查,有血管損傷、動脈血栓形成及栓塞等并發(fā)癥;彩色多普勒血流顯像對操作者依賴性大,且受肥胖、腸氣干擾與動脈硬化等原因的限制;磁共振血管成像對帶有起搏器或動脈瘤夾、狀態(tài)較差、不能配合屏氣的患者使用受限[1]。CTA檢查連續(xù)性顯示脾動脈的每一段,能從不同角度觀察脾動脈及其分支的形態(tài)、走行和走向,以及與周圍臟器的關系等,是一種方便、快捷、安全創(chuàng)傷小的檢查,可明確脾血管的解剖類型,測量脾血管的各種解剖學指標。本研究顯示,術前CTA能了解脾蒂及胰尾的關系,采取個體化手術方案,可順利完成了手術,節(jié)約手術時間,減少術中出血。

脾動脈位于胰腺前上方,易于分離,先行分離脾動脈主干結扎后,就可控制可能的術中大出血,且可使巨脾縮小便于操作;脾動脈位于胰腺后方或胰內,不易分離顯露,強行盲目分離易引致大出血及胰腺損傷。術中打開胃結腸韌帶左半及脾胃韌帶下部后,在胰體尾上緣觀察,依據(jù)腔鏡下脾動脈肉眼所見特點即灰白色、管徑較細、有搏動,確認脾動脈后予以結扎。研究發(fā)現(xiàn),脾動脈與胰尾關系術前CTA與術中實際解剖情況符合率達 95.0%。因此術中應避免在脾動脈剛進行分支之后解剖血管,以免損傷后面的靜脈支;應在胰大動脈發(fā)出后結扎脾動脈,以免引起胰腺缺血性損傷,不超過胰腺最末端 3 cm近側結扎脾動脈是安全的[2]。

脾動脈終末分支類型有集中型和分散型。術前CTA檢查顯示,分散型脾動脈主干較短,脾葉動脈相對較長,可分離出足夠的長度在脾門處進行解剖結扎。因此,分散型脾動脈行脾蒂二級血管離斷術,能有效預防胰尾損傷,降低脾熱的發(fā)生率[3]。;集中型脾動脈主干較長,分離出脾動脈主干較容易,脾葉動脈相對較短,分離結扎較困難,不利于行脾蒂二級血管離斷術,因此集中型脾動脈可行脾動脈主干結扎離斷術。本次研究,脾動脈解剖類型術前 CTA與術中實際解剖符合率達95.0%。術前CTA檢查二支型脾葉動脈占 85%,與術中實際解剖符合率達90.0%。另外,脾上、下極動脈是指不經(jīng)過脾門而直接進入脾臟上極段或下極段的動脈,出現(xiàn)率分別為14%～62%和 22%～82%[4～6]。CTA三維重建脾動脈時,能發(fā)現(xiàn)脾上、下極動脈,術中予以結扎,能減少不必要的術中出血。

[1]謝春,沈文,祁吉.MSCT血管成像診斷脾動脈瘤伴門靜脈高壓癥的臨床價值[J].放射學實踐,2009,24(1):54-58.

[2]許景洪,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡下脾切除脾血管的解剖基礎及臨床應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):26-28.

[3]應福明,馮雪峰.二級脾蒂離斷法在腹腔鏡切除術中的應用[J].中國內鏡雜志,2004,10(7):83-84.

[4]姜洪池,喬海泉.脾臟外科學[M].沈陽:遼寧科學技術出版社, 2007:25-26.

[5]李萌,于增文,李索林,等.超聲多普勒血管顯像在內結扎法腹腔鏡脾切除術中的應用[J].中國臨床小兒外科雜志,2008,7(3): 10-13.

[6]王連臣,張光永,胡三元,脾血管解剖學研究與腹腔鏡脾臟外科[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(3):266-268.