改良微血管減壓術治療三叉神經痛療效觀察

郭偉倫,王 宏,馬全鋒

(1天津醫科大學,天津 300070;2天津市環湖醫院)

目前,責任血管對三叉神經的壓迫是導致三叉神經疼痛發作的主要原因已被廣大學者接受[1]。微血管減壓術是治療三叉神經痛的首選術式,并取得了很好的效果,但術后部分患者可出現疼痛復發。2007年 1月 ～2010年 6月,我們采用改良微血管減壓術治療三叉神經痛 11例,效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 原發性三叉神經痛 42例,男 25例,女17例;年齡36～75歲,平均52歲;病程0.6～20 a,平均 7.5 a。其中右側頭部疼痛 30例,左側疼痛 12例;以第一支疼痛為主 2例,第二支疼痛為主25例,第三支疼痛為主 8例,二、三支共同疼痛 7例。術前均行頭MRI平掃檢查,均無明顯顱內占位性病變。其中 18例可明確顯示三叉神經痛與血管關系密切。將患者隨機分為改良組 11例和對照組31例。

1.2 手術方法 兩組均行乙狀竇后鎖孔入路,耳后6 cm左右皮切口,電鉆鉆 3～4孔,咬骨鉗咬出3 cm ×3 cm小骨窗,上至橫竇,外至乙狀竇邊緣。對照組應用傳統微血管減壓方法找出三叉神經后,從三叉神經入腦干處開始探查。首先松解包繞三叉神經周圍的蛛網膜,逐步探察三叉神經到Meckel腔段。發現有責任血管壓迫后,給予滌綸片墊開神經與血管;未發現責任血管的,將三叉神經周圍的蛛網膜銳性分解。觀察組應用改良術式,其中 2例小腦上動脈在外側壓迫三叉神經且自身橋小腦角硬膜較為“豐富”的患者,首先將責任動脈周圍的蛛網膜銳性分解與三叉神經分離;分解后用動脈周圍蛛網膜再將動脈包裹,包裹寬度大約0.5 cm;在動脈外側即靠近骨壁硬膜側將包裹動脈的蛛網膜兩斷端縫合,再用顯微針線穿過斷端縫合處后再縫合于旁邊骨壁硬膜之上。另 9例責任血管在上方或外側方,首先將責任血管周圍蛛網膜銳性分離,再將可縫合的人工硬膜剪成寬約0.5 cm的長條狀,長度依據術中提起血管后與同側較近的骨壁硬膜或小腦幕的距離而定。將長條人工硬膜一端從責任血管下穿過大致到中點后,將人工硬膜兩端向外側或上方提起,觀察血管與神經間距離,評估可達減壓效果后,分別將人工硬膜兩端縫合于骨壁硬膜或小腦幕之上。

2 結果

對照組術后當日疼痛消失 27例,另 4例中 2例疼痛緩解明顯,不用服用藥物可耐受發作;1例輕微緩解,口服卡馬西平 1周后疼痛消失;另 1例癥狀無緩解,為 72歲老年患者,術中未見明確神經血管壓迫關系,家屬拒絕行三叉神經感覺根切斷術,遂銳性分離包繞三叉神經的蛛網膜后關顱,患者繼續口服藥物治療。術后出現面部有麻木感 5例,外耳道有異物感 3例,聽力下降 1例。術后隨訪 2 a,復發 1例,行二次手術發現滌綸片移位,因不適合改良術式,遂再次行滌綸片減壓;術后預后良好,疼痛消失。改良組術后疼痛均立即消失,且均無面部麻木、外耳道異物感、聽力下降等并發癥,術后隨訪至今未見復發。

3 討論

三叉神經是最大的顱神經,分為 3部分。目前,將三叉神經進入腦橋前、位于腦池內的一段(約 1 cm)稱為神經根進入區(REZ),是三叉神經最易受血管壓迫的部位[2]。所以,三叉神經痛微血管減壓術中,必須充分暴露該區域。

目前,微血管壓迫[3]三叉神經作為病因學說已得到廣泛認可,但仍有部分未見明確責任血管的疼痛發作者病因尚不明確。這可能是微血管減壓術不能解決所有三叉神經痛的原因。我們認為,血管壓迫是主要原因而不是絕對原因。術中看到責任血管后將神經與血管分離者,術后緩解率為100%;而術中未見明確責任血管者,僅部分緩解。傳統的微血管減壓術后總有一定的復發患者,且術后時間越長復發率越高。于炎冰等[2]認為,復發的主要原因是植入物與神經血管的粘連,并建議對復發者首選三叉神經根切斷術。目前,Teflon棉片被認為是用來治療三叉神經痛最好的植入物。因其本身不可吸收,易被人體耐受,同其他材料相比并發癥發生率更低。但其缺點是 10個月 ～5 a內會發生纖維變性,引起三叉神經粘連導致疼痛復發。Skrap等[4]在患者自身橋小腦腳的蛛網膜剪開一小孔,將動脈懸吊于此空之上,從而達到減壓目的,可避免異物機化粘連導致的復發。我們的改良與此有異曲同工之處,但Skrap的方法對操作者的操作手法要求較高,強調對橋小腦腳蛛網膜的保護。我們有 2例應用自身橋小腦腳的蛛網膜,先用蛛網膜包裹后再與一邊骨壁硬膜縫合。此 2例橋小腦角的蛛網膜均較“豐富”,操作費時,對神經外科基本技術要求較高。另9例應用人工硬膜剪成寬約0.5 cm,長度依據就近骨壁或小腦幕距離而定,兜起動脈縫合于骨壁硬膜或小腦幕之上。此法簡單易行,不需太精細的操作技巧。此改良術式與傳統的微血管減壓術相比,具有以下優點:①避免異物與神經的直接接觸,從而不會引起異物機化粘連神經導致疼痛復發;即使人工硬膜機化,也是粘連責任血管而不是三叉神經。所以,與傳統術式相比,具有更加長效的預后。②術中對三叉神經牽拉等刺激相對較輕,術后面部麻木等并發癥發生幾率較低。但是此法不適用于所有患者,有以下局限性:①此法只適用于單純的責任血管在三叉神經上方或外側方壓迫的患者,血管需具有一定的長度能夠被“懸吊”起。②應用自身橋小腦角蛛網膜“懸吊”,需要較高的操作技巧,且蛛網膜本身的堅韌性有待商榷,不同的操作者術中評估可能不同,所以此術式我們不建議推廣應用。

術中注意事項:①盡量減少對三叉神經的牽拉刺激,以減小術后面部麻木等并發癥的發生率。②“懸吊”血管時,有時會出現血管“打折”現象。此時需評估血運情況,必要時可行術中熒光造影以確定血流是否通暢。③應注意責任血管是否單純的在上方或外側方,排除其他地方有責任血管壓迫。對于其他地方同時有責任血管者,我們直接采用傳統術式。④注意保護責任血管的分支血管,人工硬膜與責任血管接觸處切勿壓迫責任血管分支血管。如果遇到分支血管,則在接觸處邊上剪一小缺口,以便露出分支血管或者想辦法繞開分支血管。⑤注意保護巖靜脈,巖靜脈損傷可能會引起腦干腫脹,出現術后惡心嘔吐、聽覺功能障礙等癥狀[5～10]。

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