外科手術與血管栓塞治療伴動眼神經麻痹性后交通動脈瘤療效對比觀察

武成剛,王 宏

(天津醫科大學研究生院,天津 300070)

動眼神經麻痹(ONP)多由顱內動脈瘤膨大并壓迫第Ⅲ對顱神經,導致非瞳孔疾病的痛性動眼神經麻痹。手術夾閉或血管栓塞動脈瘤是主要治療方法,但對于治療方式的選擇仍存一定爭議。2005年3月 ～2009年 3月,我們共收治了后交通動脈瘤(PComA)84例,其中伴ONP者38例,手術治療24例,血管栓塞 14例,現對其治療效果對比觀察如下。

1 臨床資料

PComA伴ONP者38例,男23例,女15例;年齡 32～72歲,平均52歲;其中 31例突發蛛網膜下腔出血(SAH)入院,4例因單側ONP入院,3例偶然發現;完全性ONP 16例,不完全性ONP 22例。動脈瘤Hunt-hess分級0級7例,Ⅰ～Ⅱ級25例,Ⅲ～Ⅳ級6例;動脈瘤直徑1～5mm 9例,6～10mm 24例,＞10mm 5例。入院后均行頭CTA或DSA檢查證實為PComA,均給予外科治療。手術治療者均經翼點入路夾閉動脈瘤,介入治療者經全麻下栓塞動脈瘤,術后復查CTA及DSA證實動脈瘤完整夾閉介入成功栓塞。完全性 ONP者行手術治療 10例、血管栓塞治療6例,不完全性ONP者行手術治療14例、血管栓塞治療 8例。手術治療時機:手術治療于發病后1～3 d 15例、4～14 d 6例、＞14 d 3例,血管栓塞治療于發病后 1～3 d 8例、4～14 d 4例、＞14 d 2例。術后隨訪 6～12個月,結果 16例完全性ONP者中,9例(56.25%)完全恢復(無復視及眼瞼下垂,眼球各方向運動正常,瞳孔改變完全或部分改善),其中手術夾閉者 8例,血管栓塞者 1例,兩者比較,P＜0.05;部分恢復(癥狀改善,但尚未達到完全恢復程度)6例,其中手術夾閉者 2例,血管栓塞 5例,兩者比較,P＜0.05。22例不完全性ONP者中, 18例完全恢復,其中手術夾閉者 12例,血管栓塞者6例,兩者比較,P＞0.05;部分恢復 4例,其中手術夾閉2例,血管栓塞2例,兩者比較,P＞0.05。本組完全恢復 27例,其中男 15例,女12例,兩者比較,P＞0.05;＜50歲13例,≥50歲14例,兩者比較,P＞0.05;1～3 d 16例、4～14 d 8例、＞14 d 3例,三者比較,P均＞0.05。

2 討論

有文獻報道[1],PComA致ONP發生率為30%～56%。本組84例PComA中38例伴ONP,約占41.67%,與文獻報道基本一致。動眼神經走行與后交通動脈關系緊密,故PComA引起動ONP可因囊性動脈瘤體擴張或搏動,直接壓迫或牽拉神經,或因動脈瘤出血、蛛網膜粘連等引起神經的推擠和水腫。

血管栓塞治療動脈瘤,可防止動脈瘤再次出血,減弱動脈瘤搏動,改善動眼神經功能。Sluzewski報道[2],21例 ONP經血管栓塞治療后,完全恢復 8例,1部分恢復3例,總恢復率達91%,認為術前不全ONP者更易達到術后完全恢復,但介入治療無法消除動脈瘤體的占位效應。對于年齡偏高、身體條件差及手術夾閉困難者,血管栓塞仍為首選治療方法。

及時手術夾閉動脈瘤頸,可消除動脈瘤搏動力向動眼神經傳導,而且動脈瘤夾閉后的充分減壓(穿刺、切除、電凝瘤頸等)均有助于動眼神經功能恢復[3],但需要努力避免術中醫源性損傷。本組手術夾閉者中,對較大動脈瘤者于動脈瘤夾閉后,使用5m l空針配長針頭穿刺動脈瘤體確認是否完整夾閉動脈瘤,同時可減小動脈瘤體積,減輕動脈瘤搏動對動眼神經的壓迫。Yasargil等[4]指出,動脈瘤體與動眼神經之間的粘連在夾閉前、后都不要試圖解剖開,否則術后都會造成動眼神經永久性的功能障礙。因此,我們建議夾閉瘤頸后,電凝瘤體使之皺縮并剪開動脈瘤,使粘連在瘤壁上的神經與部分瘤壁一起分離,以便對動眼神經充分減壓和消除動脈搏動傳導。Kensuke[5]報道1例動脈瘤夾閉后發現血管(后交通,小腦上動脈)壓迫動眼神經,術中神經減壓成功治療單側動眼神經麻痹。故術中清除動眼神經周圍血腫及血管的壓迫,可能有助于術后神經功能的恢復。但對是否術中減壓多有爭議,有人則認為,夾閉動脈瘤后瘤體會明顯萎縮或形成血栓,無需再進一步減壓,減壓與否對于術后患者功能恢復無明顯改善[6,7]。

無論采用何種治療,動眼神經麻痹后 1～3 d內早期治療者恢復情況優于較晚手術者。有學者曾報道,神經麻痹后 3～5 d內手術者神經恢復可高達80%～90%[8,9]。這是因為神經受壓后病理變化是伴有傳導阻滯的神經功能缺失,軸索溶解,早期病變程度較輕且可逆,故動眼神經麻痹至手術的時間間隔對術后神經恢復影響較大[1,10]。本研究中,患者動眼神經的恢復均在 6～12個月內,1 a后恢復效果不明顯。本研究顯示,完全性ONP手術夾閉患者術后神經恢復優于血管栓塞治療者,不完全性ONP患者手術同血管栓塞治療術后恢復效果差異不大;不完全性ONP患者術后完全恢復率明顯高于完全性ONP患者,可見術前神經麻痹程度對術后患者恢復影響較大。本研究發現無論手術或血管栓塞治療,年齡、性別、動脈瘤大小等因素對患者術后神經功能的恢復無明顯影響。因此,我們認為,ONP術后恢復的程度取決于其術前麻痹的程度及治療方式選擇,術前完全性 ONP者,首選手術夾閉治療。

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