翼點入路顯微手術治療前交通動脈瘤療效觀察

劉 勇,虞正權,王德廣,李中林,漆松濤

(1南方醫科大學研究生院,510515;2徐州醫學院附屬醫院; 3南方醫科大學附屬南方醫院)

前交通動脈瘤是大腦前循環常見的動脈瘤之一,該部位解剖關系復雜,手術技術要求高,術后并發癥多,是最難處理的顱內動脈瘤之一[1]。2006年1月 ～2009年 12月,我們對 21例前交通動脈瘤采用翼點入路顯微手術治療,效果較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男10例,女11例;年齡24～65歲。術前Hunt-Hess分級Ⅰ級7例,Ⅱ級9例,Ⅲ級 4例,Ⅳ級 1例。出血位于前縱裂池 11例,額葉血腫 5例,腦室內出血 4例,腦室擴大 2例。患者入院后經CTA、DSA檢查確診為前交通動脈瘤,提示動脈瘤位于左側 10例,右側 11例,6例一側大腦前動脈水平段 A1段發育異常,變粗。動脈瘤瘤體向上突起 10例,其中指向前上方者 6例,正上方者 4例;向下突 9例,其中前下方者 5例,向后下方者 4例;復雜指向者 2例,其中 1例為多發性前交通動脈瘤,瘤頸多,指向復雜。手術時間選擇在末次動脈瘤破裂后,其中早期(＜3 d)10例,中期(4～14 d)8例,晚期(≥14 d)3例。

1.2 手術方法 本組均用翼點入路或改良翼點入路,以主要供血側為開顱側。選擇左側入路 8例,右側入路 13例。于蝶骨嵴方向翻開骨瓣或暫時取出骨瓣,用磨鉆磨平至顱底。圍繞蝶骨嵴呈弧形剪開硬膜,并翻向蝶骨嵴予以懸吊。在側裂淺靜脈的中部分離側裂池,依次向內解剖側裂池、頸動脈池、視交叉池、終板池外側膜,充分緩慢釋放腦脊液。內側解剖至鞍上池和視神經,沿著同側 A1向前分離,打開終板池,逐漸暴露同側 A2以及對側 A 1、A2、回返動脈。最后根據動脈瘤體的指向不同,解剖和游離不同的腦池最終暴露動脈瘤頸,予以夾閉。常規關顱,嚴密縫合硬膜,鈦釘固定骨瓣。

2 結果

顯微手術成功夾閉動脈瘤 20例,1例行動脈瘤夾閉加包裹術,術中動脈瘤破裂 5例。出院時GOS評定恢復良好 17例,中度殘疾 2例,重度殘疾 1例,死亡 1例。術后隨訪 6～24個月,有 3例發生腦積水,行分流手術后恢復良好。

3 討論

術前高質量的腦血管造影檢查,有利于辨別前交通動脈解剖關系及其變異情況,明確動脈瘤、形態、大小、瘤頸寬度、瘤頂指向及主要供血特點。3DDSA在旋轉 60°的冠狀位時,對醫生術前評估手術難度和夾閉動脈瘤有較大幫助[2,3]。影像學提示微小的寬頸前交通動脈瘤,介入治療難度大,宜采用手術治療[4,5]。本組前動脈瘤瘤體向上突 10例,向下突 9例,復雜指向 2例。指向前方的可累及視交叉池,向上累及直回和嗅池,向下累及終板和終板池。前交通動脈瘤的手術入路主要有翼點入路和半球間入路[6]。本組均經翼點入路,主要有以下優點:①視野開闊,到達前交通動脈瘤的距離最短,可很好地顯示前交通動脈復合體。②術中通過分離側裂池及相應腦池,輕微牽拉腦組織,一般不需切除,可減少腦組織損傷,必要時切除直回即可達到良好暴露[7]。③可充分顯露動脈瘤雙側 A1、A2段,如動脈瘤術中破裂,便于臨時阻斷供血動脈,控制出血。④動脈瘤夾閉在終板池內完成,是經腦池內手術。⑤此入路有利于從側面放置動脈瘤夾,不易損傷嗅神經。術中有以下注意事項:①開顱時骨窗要達顱底水平,必要時磨除蝶骨嵴。②開放相關腦池,充分緩慢釋放腦脊液,使腦壓充分降低,必要時腦室穿刺釋放腦脊液。③找到載瘤動脈大腦前A1段,沿A1段順行即可發現動脈瘤。④銳性分離,盡量不觸及瘤頂,瘤頸的分離要適度。⑤術中動脈瘤破裂不能完全避免,可發生在動脈瘤分離前期、分離期及夾閉瘤頸期;本組術中動脈瘤破裂 5例。如夾閉瘤頸時破裂出血,應于近側補夾,禁止去掉瘤夾重新夾閉。⑥術中應盡量不阻斷供血動脈,分離瘤頸后爭取 1次夾閉成功,以減少瘤腔內血栓脫落致腦梗死的危險。⑦在動脈瘤夾周圍填塞止血材料固定和支撐,有利于減少動脈瘤夾的松動與脫落。

在實施動脈瘤夾閉前,如需阻斷供應血管,可選擇暫時性動脈瘤夾,位置應盡可能夾在近端;夾閉力40 g既可阻斷大腦前動脈各分支,又可避免損傷動脈內膜形成血栓;阻斷時間不宜超過10 min,在使用甘露醇、地塞米松合劑時可適當延長。但有研究表明,臨時阻斷使患者術后血管痙攣及腦缺血加重[8]。在實施動脈瘤夾閉時,應根據動脈瘤的指向選擇不同的動脈瘤夾和手術策略。我們有以下體會:①動脈瘤向上突時,解剖前交通動脈前下壁,逐漸向瘤頸分離,可阻斷同側A1及對側 A1段,將動脈瘤和 A2段及較大的穿通支分開。前交通動脈瘤有許多穿支血管,損傷后會導致神經功能障礙[9]。較小的穿通支可電凝離斷,采用適當的直動脈瘤夾或帶弧度的,前后夾閉動脈瘤頸。②前交通動脈全程向上突時,需用開窗動脈瘤夾從側方左右夾閉。③動脈瘤向下突時,需仔細辨認前交通動脈的后部,充分分離終板內側膜,暴露雙側 A1前界、A2的起始部、視神經和視交叉,剝離動脈瘤后壁粘連的較大穿通支予以保護;如被誤夾,應重新夾閉。夾閉時需保持動脈瘤頸和瘤體濕潤,以免滑動造成動脈瘤破裂。應用直動脈瘤夾時,必須選擇略大于動脈瘤直徑的,可將夾閉時伸長的瘤頸一同包括。在選擇開窗動脈瘤夾時,首先明確 A2和動脈瘤頸的關系,如果A 2和其粘連不易分開,或者A2屬于瘤頸的一部分,開窗動脈瘤夾長度宜和前交通動脈等長;如果對側A 2和動脈瘤頸可以分開或者有一定距離,瘤夾可選擇較長于前交通動脈,在夾閉時,可以在對側A2前后方旋轉。實施夾閉時應緊靠載瘤動脈側,防止夾閉不全、術后殘留。動脈瘤頸夾閉后,使用細針穿刺動脈瘤抽吸確定夾閉情況,檢查 A1、A2、前交通動脈、回返動脈及較大穿通支的充盈情況,必要時應用罌粟堿溶液。手術對血管的操作多,術后易發生腦血管痙攣,應用抗腦血管痙攣治療相當重要[10]。如果動脈瘤復雜,也可選擇前交通動脈永久夾閉,實施前需保留 A1、A2較大的穿通支。

動脈瘤的手術時機一直是個有爭議的問題。延期手術的可以降低風險,但動脈瘤再出血率增加[11]。結合文獻和我們的經驗,對 Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級者,手術時間對術中夾閉動脈瘤和預后無明顯影響,而早期手術可防止再次破裂出血的危害,故應選擇盡早手術;分級在 Ⅳ～Ⅴ級患者,宜等待病情稍穩定后積極手術治療。本組早期 10例,中期 8例,晚期 3例。目前,觀點認為患者病情如果穩定,應該選擇盡快手術,以減少再次破裂出血的可能。

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