CT引導下肺穿刺術在肺部腫塊中的臨床應用

(中國武警總醫(yī)院，北京 100039)

2007年6月～2010年10月，我院對146例肺部腫塊患者在CT引導下行肺穿刺術，其中確診135例(占92.46%)?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組146例肺部腫塊患者中，男86例、女60例，年齡6～83歲、平均54歲;均行X線片或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫塊，部分行胸部增強CT掃描。腫塊1.0 cm×1.0 cm～16 cm×10 cm大小;單發(fā)97例，多發(fā)35例，彌漫性病變14例;腫塊距胸膜2 cm內(nèi)74例，2 cm外72例。患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血等;部分無癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)肺部腫塊。行肺穿刺活檢術前常規(guī)檢查患者的血常規(guī)及出、凝血時間，咳嗽明顯者提前口服鎮(zhèn)咳藥物，6歲患兒提前用水合氯醛灌腸。

方法:術前仔細核對患者的影像學資料，向其解釋注意事項，并進行呼吸訓練。高齡及肺功能差的患者行持續(xù)吸氧，用心電監(jiān)護儀監(jiān)測其生命體征。采用飛利浦公司產(chǎn)PHILIPS ACQSIM全身CT掃描機，依據(jù)患者的肺部腫塊位置選擇合適的體位。用美國MD全自動活檢針(型號為16 G或18 G，針長9 cm或15 cm)，腫塊較小距胸膜較遠者選擇細針，反之用粗針。CT掃描時選擇層厚5 mm、層距5 mm，在最佳穿刺平面放置定位標記，明確最佳穿刺點、深度、角度。常規(guī)碘伏消毒穿刺野，鋪無菌洞巾，用利多卡因10 ml局麻至胸膜。囑患者平靜呼吸，根據(jù)預設深度及角度穿刺，重復CT掃描明確針尖位置，擊發(fā)活檢針取材。一般取兩條組織，放置在10%甲醛標本瓶中送病理檢查。如需行腫瘤基因檢測，可取多條組織。穿刺后重新行CT掃描，了解有無氣胸及出血。壓迫穿刺部位并休息15～30 min后離開CT室。

結果:①穿刺結果:本組穿刺成功率100%，均獲得足夠的標本。其中一次穿刺成功121例，二次穿刺成功25例。135例獲得明確診斷，其中肺癌96例，轉移瘤9例，結核14例，慢性炎癥16例;另11例因組織少、性質(zhì)不明，未能確診。②并發(fā)癥:本組術中出現(xiàn)氣胸11例(7.53%)，其中2例放置胸腔閉式引流;9例因量少而未作特殊處理，經(jīng)保守觀察自行吸收。少量出血19例(13.01%)，經(jīng)口服止血藥物后病情穩(wěn)定。無感染及死亡病例。

討論:CT引導下肺穿刺術是一種微創(chuàng)的診斷方法，其診斷準確率為81.7%～100%。與纖維支氣管鏡對肺段以下肺部腫塊取活檢組織比較，CT引導下行肺穿刺活檢是一種安全、簡便、有效的補充手段，可對下一步的治療提供病理學依據(jù)，其對肺部腫塊(尤其是周圍性腫塊)的確診率較高。本組確診率為92.47%，為其制定下一步治療計劃提供了依據(jù)。

為提高CT引導下肺穿刺術的準確率和成功率，我們認為應注意以下幾點:①術前充分做好醫(yī)患溝通，向患者說明穿刺的目的、步驟和可能發(fā)生的并發(fā)癥，緩解其緊張情緒。②穿刺過程中注意患者的體位，盡量保持其舒適、穩(wěn)定。③術前咳嗽明顯者，需提前口服強力鎮(zhèn)咳藥或鎮(zhèn)靜藥。④CT掃描可準確顯示肺部腫塊的大小、位置、深度與葉間裂的關系等，尤其是增強CT掃描可清晰地顯示腫塊與周圍血管的關系，從而有效地避免誤傷腫塊周邊的大血管，防止大出血。⑤對體積較大或中心壞死的腫塊，應盡量避免在中心位置穿刺，推薦在腫塊邊緣多點多角度穿刺。⑥對體積小于1 cm的腫塊，可在CT定位后先用7號細長針穿刺，再用活檢針沿此方向穿刺;必要時可用CT肺窗顯示肺部腫塊。

CT引導下肺穿刺術的并發(fā)癥包括出血、氣胸、血胸、腫瘤播散和種植等，其中氣胸和出血較常見而嚴重。本組氣胸發(fā)生率為7.53%，低于文獻報道的10%～40%，這可能與我們重視氣胸的并發(fā)癥、選擇合適的進針角度、提高操作熟練程度有關。肺出血多為少量出血，主要表現(xiàn)為肺泡出血，咯血率為0～8%，大出血罕見，偶有因大量出血而致嚴重后果的報道。本組19例發(fā)生少量肺出血，其出血原因主要是穿刺針損傷了正常的肺組織;如術前對肺部腫塊周圍的血管結構估計不足，也可導致出血。我們對腫塊周圍有重要血管的患者穿刺時，均進行增強CT掃描，以充分了解并準確估計肺部腫塊與周圍的血管關系，進而在穿刺過程中盡量避開血管的路徑，故未出現(xiàn)大出血現(xiàn)象。操作結束后壓迫穿刺部位15～30 min，可防止發(fā)生穿刺點出血。