尖銳濕疣的聯合治療

黃 林

(重慶市江津區中心醫院，重慶402260)

尖銳濕疣(CA)是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的一種常見傳播疾病，目前有多種針對CA的治療方法，但任何一種方法都不能避免其復發［1］。研究證明，CA的復發主要與治療中皮損未完全清除、HPV引起的亞臨床和潛伏感染灶密切相關。目前缺乏特異性及便宜適用的亞臨床病灶、HPV潛伏感染的診斷方法和治療手段，使處于亞臨床及潛伏感染的CA難以徹底清除。CA的治療方法主要分三種，即局部藥物治療、物理治療、免疫療法(抗病毒療法)。目前國內外報道越來越傾向聯合治療，即用傳統方法清除顯性病灶，聯合其他方法清除隱性病灶。下面介紹幾種常見的聯合治療CA的方法。

1 5-氨基酮戊酸光動力療法(ALA-PDT)聯合其他物理治療

ALA-PDT是近年來用于治療CA的新療法。ALA是轉化為原卟啉Ⅸ的前體物質，被激光激活而產生光動力學反應。外源性ALA進入體內后，被增生活躍的細胞選擇性吸收并積累，包括臨床、亞臨床和潛伏感染的HPV組織，再轉化為原卟啉Ⅸ等卟啉類物質，經635 nm光激發后發生光動力反應而產生單線態氧等活性氧物質，從而殺滅增生活躍的細胞，使HPV感染組織細胞凋亡和壞死。ALA-PDT不同于CO2激光單純清除疣體，而是達到“面清除”效果，對疣體周圍可能存在的亞臨床感染也有治療和預防作用，因此是ALA-PDT治療后復發率低的原因［2］。國外學者也證明ALA-PDT是治療CA的一種安全有效方法［3］。

然而近年文獻報道對于疣體較多及較大者，單用ALAPDT治療，治療次數多、療程長、費用貴。如前期采取物理治療在很短時間內去除顯性病灶，后期再采用ALA-PDT治療不僅可以降低療程及費用，同時也會增加療效，減少復發率［4］。

劉忠等［5］將20%的ALA凝膠均勻涂于原皮損處及其周圍2 cm范圍，塑料薄膜封包，4 h后用波長為635 nm的艾拉光動力治療儀照射，能量密度為100 J/cm，照射時間為20～30 min;每周治療1次，結果分析表明ALA-PDT聯合CO2激光治療復發率明顯低于單純CO2激光治療。龍新純等用YAG激光聯合ALA-PDT療法治療CA，所得結果也表明聯合治療組療效更佳，復發率更低。

2 免疫調節(抗病毒藥物)聯合物理治療或局部藥物治療

目前用于CA治療的免疫調節及抗病毒藥物主要有干擾素(IFN)、卡介菌多糖核酸、阿糖胞苷等。局部藥物治療主要有5%的咪喹莫特制劑，5%的5-FU與鬼臼毒素制劑。

2．1 IFN IFN主要由活化的T淋巴細胞和自然殺傷細胞產生，是重要的誘導Th0細胞向Th1細胞轉化的細胞因子，具有抗病毒、調節免疫等活性。IFN-γ水平降低導致Th1/Th2失衡，發生Th2漂移，可造成細胞免疫。目前的研究表明CA患者外周血中IFN-γ水平較正常者低，病程長者降低更為明顯。IFN誘導蛋白10(IP-10)在HPV凋亡及抑制其生長中起著很重要的作用。目前IFN已廣泛應用于CA的治療中，大量文獻報道由IFN參與的CA聯合治療取得很好療效。

2．2 卡介菌多糖核酸 卡介菌多糖核酸主要成分是多糖、核酸等多種具有免疫作用的物質。其藥理作用是調節機體細胞免疫、體液免疫，刺激網狀內皮系統，激活單核—巨噬細胞功能，增強自然殺傷細胞活性，促進T淋巴細胞分化增殖并使其合成和釋放白介素、IFN等一系列淋巴因子，調整機體的免疫功能，使機體產生很好的免疫狀態，從而提高機體抗病毒能力。大量報道已證實卡介菌多糖核酸能有效降低CA患者的復發率。最近趙建華等通過觀察發現采用0．5%鬼臼毒素酊聯合卡介菌多糖核酸治療IFN，可有效清除局部病灶，同時提高全身免疫功能。

2．3 阿糖胞苷 阿糖腺苷為抗DNA病毒藥，其藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結合，使其活性降低而抑制DNA的合成。潘小峰等［6］通過臨床實驗證明，CO2聯合阿糖胞苷治療CA時具有治愈率高、復發率低、不良作用小等特點，明顯優于CO2聯合左旋咪唑，但目前阿糖胞苷的價格較貴，應用受到一定的限制。

2．4 其他免疫調節及抗病毒藥物 目前還有其他免疫調節及抗病毒藥物應用于CA的聯合治療中，如胸腺肽、匹多莫得等，它們在CA治療中都表明單純治療較聯合治療有效。

3 局部藥物聯合物理治療

3．1 咪喹莫特 咪喹莫特是一種新型的免疫反應調節劑，是由人工合成的非核苷類異環胺類藥物，其本身不具有直接抗病毒作用，但它可通過誘導多種免疫相關細胞因子，活化免疫系統，增強細胞免疫與體液免疫的活性，從而刺激機體產生免疫應答，可有效地治療HPV亞臨床感染，清除局部病毒，防止復發。Vilata等［7］通過研究調查了西班牙101個診所里應用5%咪喹莫特霜治療的550例生殖器與肛周疣患者，結果顯示咪喹莫特在治療生殖器與肛周疣患者中達到了較大的滿意度，依從性好。研究表明，CA患者在激光治療局部傷口愈合后即接受患處每周3次的5%咪喹莫特乳膏外用，連續12周，可以減少CA復發率［8］。這與咪喹莫特活化免疫系統后產生的后續清除病毒有關。

3．2 5-FU與鬼臼毒素制劑 5-FU與鬼臼毒素均為影響核酸生物合成的藥物，二者也是聯合治療CA中常見的局部外用藥物。最新研究表明，5%咪喹莫特乳膏與0．5%鬼臼毒素在治療CA中均是安全有效的［9］。

4 總結

目前治療CA的方法很多，但無論何種治療方法，都有復發的可能，聯合治療可以降低其復發率。因此，臨床醫師在CA的治療中應該根據疣體的部位和大小來選擇合理的聯合治療方法。這樣既可以達到最佳治療效果，又可以減少毒副作用的發生。

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［4］Nucci V，Torchia D，Cappugi P．Treatment of anogenital condylomata acuminata with topical photodynamic therapy:report of 14 cases and review［J］．Int J Infect Dis，2010，14(Suppl 3):280-282．

［5］劉忠，雷麗華，唐曾奇，等．5-氨基酮戊酸光動力療法聯合二氧化碳激光治療尖銳濕疣復發率的觀察［J］．中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2011，10(1):31-32．

［6］潘小峰．CO2激光聯合阿糖腺苷治療尖銳濕疣60例療效觀察［J］．皮膚病與性病，2011，33(1):56．

［7］Vilata JJ，Sierra X．Efficacy of imiquimod 5%cream in treating genital and perianal warts［J］．Ann Dermatol Venerol，2002，12(9):322．

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［9］Komericki P，Akkilic-Materna M，Strimitzer T，et a1．Efficacy and safety of imiquimod versus podophyllotoxin in the treatment of anogenital warts［J］．Sex Transm Dis，2011，38(3):216-218．