Pilon骨折的手術治療

房體剛，王大志，孫 瑞

(水城礦業集團總醫院，貴州六盤水553000)

2008年7月～2010年5月，我們對33例Pilon骨折患者根據不同情況分別采取不同的手術方式治療，取得滿意療效?，F報告如下。

臨床資料:本組患者33例，男26例、女7例，年齡19～65歲、平均31歲。骨折類型:閉合性骨折15例，開放性骨折18例;并發腓骨骨折27例;致傷原因:砸壓傷11例，車禍傷10例，墜落傷2例。骨折內型按Rüedi-All gower分型:Ⅰ型5例、Ⅱ型12例、Ⅲ型16例。

方法:術前準備:開放性骨折按Gustilo-Anderson分型，ⅢB、ⅢC型行急診手術治療;Ⅰ型、Ⅱ型及ⅢA型行患肢簡單清創后應用抗生素防治感染外，其余與閉合性骨折處理方案一致，均予以患肢跟骨牽引，應用脫水、消腫等處理7～10 d，以改善患肢皮膚條件并完善各種術前準備工作。手術方法:手術采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，并發腓骨骨折患者先行腓骨鋼板螺釘固定，恢復患肢有效長度，并對脛骨斷端起支撐、穩定作用。取脛骨嵴外緣至內踝弧形或踝關節前方短弧形手術切口，逐層切開，盡量采用銳性分離，保護創緣血運，切口下部切開部分關節囊，顯露脛骨遠端關節面，直視下復位，恢復關節面平整，骨缺損區取自體髂骨植骨處理;對于復位后移位仍較大的后踝骨折塊可于腓骨手術切口或單獨內后側切口進行復位、螺釘固定。對皮膚條件差、遠端骨折塊位置低或骨塊骨折嚴重，造成遠側骨折端螺釘固定數目少、鋼板把持力不夠的患者采用半環形或跨踝關節外固定支架固定，根據斷端情況可適當加用螺釘或克氏針固定蝶形骨折片;多數病例采用脛骨遠端解剖型鋼板或鎖定鋼板進行固定，保證遠折段至少3枚螺釘固定。術后處理:術后患肢適當抬高，應用廣譜抗生素預防感染5～7 d，靜注甘露醇及七葉皂苷鈉脫水、消腫處理，觀察切口及肢端血運情況。術后第2天開始進行患肢踝、膝關節主動伸屈活動，跨踝關節外固定支架固定患者術后3周放松關節樞紐，以利于踝關節活動度，術后12周內禁止患肢完全負重活動。

結果:33例患者均得到隨訪，隨訪8～24個月、平均14．3個月，骨折愈合時間4～9個月、平均6．3個月。療效參照Teeny等標準評定:優29例，良2例，差2例;優良率93．5%。其中2例術后切口感染壞死，經換藥處理后愈合，未發生骨折不愈合現象。

討論:Pilon骨折是指累及脛骨下關節面的脛骨下端骨折，可能伴有內、外或后踝骨折。其顯著特點是粉碎性骨折、明顯不穩定、關節受到破壞、預后不肯定。因骨折涉及脛骨遠端關節面，同時常伴有嚴重的軟組織損傷，術后并發癥很多，如皮膚壞死、感染、骨不連及關節僵硬等，傷后病殘率較高。手術治療為主要治療方法。

Pilon骨折的手術治療強調生物學原則，即細致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離、間接復位，堅強固定后的早期活動和晚負重。因Pilon骨折發生在骨干部與髁部，形態不規整，骨折后伴有局部軟組織腫脹，可出現張力性水泡，不正確的手術時機和固定方式易導致術后并發癥發生率高。Pilon骨折的手術治療，目前提倡依次完成以下4個步驟:恢復肢體長度、重建脛骨下關節面、干骺部骨移植、連接脛骨干骺端和骨干。多數Pilon骨折經術前積極治療，若軟組織損傷恢復良好，推薦采用脛骨遠端鋼板螺釘進行固定。脛骨遠端鋼板分為內、外側，具有與脛骨遠端解剖形態一致，無需較多塑性，固定后穩定性可靠等優點，尤其是鎖定鋼板，具有“內支架”固定原理，固定更加牢靠，符合AO生物學固定原理。應盡量選用外側解剖鋼板，可最大程度避免對血供的破壞和軟組織壞死。但傷后過早或忽視皮膚軟組織嚴重損傷，進行鋼板固定可加重軟組織原有損傷，嚴重者可能導致皮膚壞死、內固定物外露等不良后果。本組有1例鋼板內固定患者，因術前對軟組織損傷評估不足導致術后出現創緣皮緣壞死，鋼板部分外露。若骨折遠端位置很低、骨折粉碎嚴重時，可采用外固定支架固定或外固定支架結合有限內固定術固定。無論骨折粉碎程度如何，外固定支架幾乎可用于Pilon骨折的任何內型。目前各類動力型、混合型外固定支架臨床應用較廣。對于軟組織損傷較重患者，采用小切口或閉合電透穿針固定，避免加劇軟組織損傷及對骨折端血供的進一步破壞，具有操作簡便、安全、創傷小等優點。對于斷端粉碎嚴重，有較大移位骨塊或外固定支架固定可靠欠佳者，可借助螺釘或克氏針輔助固定，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。但外固定支架固定術后，患者存在穿戴不便、釘道孔感染、固定針松動導致畸形愈合等不良后果。在臨床治療中我們發現，跨踝關節外固定支架固定術后患者在踝關節僵硬、活動度受限發生率方面要高于其他固定方式患者，考慮與踝關節功能鍛煉相對疼痛，術后需固定一段時間后才能放松關節樞紐導致關節內粘連有關。Pilon骨折波及關節面，應常規術中C型臂透視，以便更好了解復位固定情況。因骨折面塌陷、復位后存在骨缺損，需常規植骨處理。我們多取患者自體髂骨作為植骨原料，其相對于人工骨或同種異體骨，具有骨誘導性強、無排斥反應、價格低廉等優點。