陰道不規則流血、腹瀉、腹水

王曉紅,呂 艷,張師前

(1萊蕪市人民醫院,山東萊蕪,271100;2山東大學齊魯醫院)

病歷摘要

患者 57歲。因陰道不規則流血 6個月,腹瀉 10 d于2010年 11月 24日入院。患者 47歲絕經,未孕。近半年出現陰道不規則流血,色紅量少,無陰道排液。10 d前腹瀉,大便 4～5次/d,稀便,伴下腹陣發性疼痛,無發熱,在當地靜滴抗生素好轉,近 4 d出現惡心、嘔吐。3 d前于當地醫院行診刮病理示子宮內膜樣腺癌2級。21 a前行子宮肌瘤剔除術。無外用雌激素史。查體:腹略膨隆,移動性濁音陽性。雙下肢無水腫。婦科檢查:外陰已婚未產式,陰道通暢,黏膜光滑,內見血跡,宮頸光滑,充血,自頸口流出血水,來自宮腔。子宮水平位,約 40+d妊娠大小,質軟,無壓痛。雙附件區未及明顯異常。子宮附件彩超示子宮前位,宮體增大,形態正常,肌層回聲均勻,內膜厚約 2.8 cm,雙側附件未見明顯異常;腹腔內見深約 6.5 cm液性暗區。盆腔CT示宮頸及宮體飽滿,腹盆腔大量積液。胃腸道CT示腹盆腔大量積液。超聲檢查示膽管息肉,腹腔積液。行全消化道鋇透顯示左上腹部兩處氣液平面。胸部正側位 X片提示左下肺慢性炎癥。血生化:膽固醇 6.57mmol/L,余均在正常范圍內。尿常規:潛血陽性。腫瘤標志物:CEA 2.7 ng/ml,AFP 5.44 ng/m l,CA125 480.71 U/ml,CA 199 48.23U/ml。

討論

主治醫師甲:患者 57歲,絕經后 10 a出現陰道流血,診刮診斷子宮內膜癌,但是出現腹水的原因需進一步檢查。可先抽腹水,行腹水常規檢查以明確漏出液或滲出液。漏出液常見于低蛋白血癥、門脈高壓、肝硬化、心衰或下腔靜脈阻塞綜合征等患者的腹水,常呈淡黃清亮,偶為假乳糜性,靜置后不凝固,比重＜1.018,Rivalta試驗陰性,蛋白定量 ＜30 g/L,腹水血清免疫球蛋白含量比值＜0.5,細胞計數＜100×106/L。滲出液可見于結核性腹膜炎、惡性腫瘤、結締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎及霉菌性、寄生蟲性疾病患者的腹水,呈黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性,比重 ＞1.018,Rivalta試驗陽性,蛋白總量 ＞30 g/L,細胞計數 ＞500×106/L。

主治醫師乙:患者除陰道流血外,尚有腹瀉、大便次數增多,稀便,下腹疼痛,惡心嘔吐。雖胃腸道 CT掃描未提示異常,但由于大量腹水可能掩蓋病變,建議放腹水后再次行CT或 MRI檢查。本例不排除子宮內膜癌合并消化系統疾病如胰性腹水,其通常見于慢性胰腺炎和胰腺假性囊腫,最常見的病因為飲酒和外傷,腹水中淀粉酶含量升高,常達極高值;亦可能是直腸癌、結腸癌等消化系統腫瘤,建議清洗腸道行腸鏡檢查以進一步明確診斷。

副主任醫師甲:患者有不孕病史,提示其可能患有輸卵管結核繼發不孕。輸卵管結核逆行感染引起結核性腹膜炎,滲出性腹膜炎導致腹水形成、腹膜刺激癥狀從而引起腹痛、腹瀉。由于患者無肺結核病史及低熱、盜汗等臨床表現,可考慮先行PPD試驗及血沉測定,PPD試驗強陽性對結核病診斷有重要意義;腹水離心后找抗酸桿菌,陽性率會大大提高。若不能明確結核病診斷,也可先行抗結核實驗性治療。

副主任醫師乙:患者血清CA125較正常升高,一些特殊病理類型的、惡性程度比較高的子宮內膜癌可于早期發生隱匿性子宮外轉移,不排除子宮內膜癌腹膜轉移。癌性腹膜炎引起癌性腹水、種植。可于放腹水后再行 CT或 MRI檢查,了解盆腔淋巴結情況及其他臟器有無轉移灶,行腹水細胞學檢查以明確是否有癌細胞。

主任醫師:近年來有報道稱原發性腹膜癌發病率上升,如間皮類腫瘤、苗勒管類腫瘤,于本例不排除。該類疾病臨床癥狀無特異性,以腹脹、腹痛、腹水及腹塊最常見。腹水發生率高達 90%,為草黃色或血性,能分泌多量透明質酸黏液,腹水呈滲出液性質,Rivalta試驗陽性。腹膜壁層和胃腸漿膜面散在分布灰白色小結節,其大小不一 ,數量可多可少,絕大多數患者具有此特點。該病可見渾濁腹水,呈黃色、磚紅色、鮮紅色或醬油色等。壁層腹膜可見厚薄不均的胼胝樣增厚。建議腹膜取活檢以明確診斷。

后記:根據討論意見,本例于 2010年 12月 3日行剖腹探查術。術中見腹腔內 800ml濃茶色腹水,胃肝脾表面光滑,子宮略大,雙側附件形態無明顯異常,腸管、腸系膜表面、子宮及附件表面、盆腔腹膜表面遍布片狀肉紅色結節樣突起。術中腹水常規:紅色,渾濁,無凝塊,Rivalta試驗陽性,有核細胞計數 1 020×106/L,紅細胞計數 10 000×106/L,單核細胞數95%,多核細胞數5%,未見癌細胞。側盆壁腹膜病灶術中快速病理檢查報告為纖維脂肪及間皮組織。子宮內膜病理示子宮內膜型腺癌 2級,浸潤肌層達 1/5。行筋膜外子宮切除術、雙附件切除術、盆腔淋巴清掃術、腹主動脈旁淋巴切除術。術后病理診斷(齊魯醫院會診結果):中分化子宮內膜樣癌,伴灶性漿液性乳頭狀癌(UPSC),侵及淺肌層;腹膜間皮瘤(分化較好)。患者術后行常規治療(加強靜脈營養支持、預防感染、預防下肢靜脈血栓、糾正低蛋白血癥等)。術后 12 d復查腫瘤標志物 CA125 41.64U/ml,CA199 7.4U/ml。術后 12 d開始順鉑 100mg腹腔內灌注,紫杉醇240mg靜脈給藥。目前患者已帶瘤存活 6個月。最近 1次復查血清CA 125 7.92 U/ml,CA 199 6 U/ml。