老年心臟瓣膜置換術 27例臨床觀察

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(蘇州大學附屬第一醫院,江蘇蘇州 215006)

老年患者臟器功能不同程度地減退,合并內科疾病多,手術及術后風險大,以往為心臟瓣膜置換術的相對禁忌證。 2008年 11月～2010年 10月,我院對 27例老年心臟瓣膜病患者行心臟瓣膜置換術,療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 心臟瓣膜病患者 27例,男 10例,女 17例,年齡 65～79歲。其中風濕性心臟病 9例,退行性心臟瓣膜病 12例,先天性心臟病 6例;單純二尖瓣病變 16例,主動脈瓣病變 8例,二尖瓣及主動脈瓣病變 3例。合并冠心病 5例,高血壓 6例,糖尿病 4例,肺氣腫 1例。心功能Ⅱ級 7例,Ⅲ級 16例 ,Ⅳ級 4例 。

1.2 手術方法 全麻、低溫、體外循環下進行手術。首次灌注冷血停跳液 1 000～1 500m l,每間隔 30～45 min減半灌注1次,局部冰屑降溫行心肌保護,常規超濾,對心功能Ⅳ級的患者適當延長輔助循環時間。全部采用間斷縫合瓣膜,16例行二尖瓣置換術(MVR),3例行二尖瓣及主動脈瓣置換術(AMVR),8例行主動脈瓣置換術(AVR);同時 11例行三尖瓣成形術(TVP),4例行左房血栓清除術。于換瓣術同時行冠狀動脈旁路移植術 5例。24例患者采用生物瓣,3例采用機械瓣。合并三尖瓣關閉不全者,常規應用 De Vega方法環縮。術后嚴密監測生命體征,給予正性肌力及血管活性藥物,嚴重低心排者給予主動脈內球囊反搏輔助治療。加強呼吸道管理,適當延長呼吸機輔助呼吸時間。拔除引流管后給予華法林抗凝,調整用量至凝血酶原時間為 20 s左右,INR 1.4～2.0。

2 結果

本組手術均順利。術中體外循環時間為 55～149min,主動脈阻斷時間為 38～95min。24例術后均順利出院,隨訪 3～27個月。心功能改善至Ⅰ級者 15例、Ⅱ級者 8例。發生嚴重并發癥 7例,包括嚴重心律失常、低心排綜合征各 2例,呼吸衰竭、開胸止血、切口感染各 1例,給予相應治療后恢復。另有 9例術后 2～7 d出現精神癥狀,經相應治療后均恢復。本組死亡 3例,其中 1例死于嚴重主動脈瓣狹窄行主動脈瓣置換術后 25 d突發心跳呼吸驟停,1例合并嚴重肺部感染死亡,1例因低心排死亡。

3 討論

老年心臟瓣膜病患者病程長,瓣膜病變多嚴重而復雜,且合并癥多,體外循環手術風險較大[1]。近年來,隨著瓣膜置換術操作水平的不斷提高和心肌保護手段的不斷完善,年齡已不再作為瓣膜置換術的禁忌證。本組 24例患者術后恢復較好,順利出院,其中心功能改善至Ⅰ級者 15例,心功能改善至Ⅱ級者 8例。故筆者認為,只要患者全身狀況允許,在充分術前準備、良好術中及術后處理的情況下,可以行心臟瓣膜置換術。

老年心臟瓣膜病患者的手術應遵循操作輕柔、準確、微創的原則。筆者體會應注意如下幾點:①盡量縮短體外循環和主動脈阻斷時間,加強心肌保護。本組所有病例均在術中行血液超濾,效果滿意。②老年人因骨質疏松,切開胸骨時需注意不要鋸偏,均勻涂抹骨蠟,不可向骨髓腔內填塞過多,以免影響術后愈合,可選擇蝶形胸骨牽開器,避免胸骨牽拉。③老年患者主動脈壁易損傷造成縫合困難,操作時應盡量避免過度牽拉,可在行主動脈縫合時在切口兩側加長條滌綸片,以減少主動脈壁撕裂及大出血的危險。④瓣膜退行性病變者瓣環較薄弱,連續縫合可能會出現撕裂,采用間斷縫合更可靠。⑤對有三尖瓣反流者應用 De Vega法環縮或 Kay法行三尖瓣成形術,對巨大左房患者則予以左房成形術。本組有 11例同時應用 De Vega方法環縮三尖瓣,術后早期復查心臟彩超證實三尖瓣反流明顯改善,三尖瓣成形效果良好。⑥冠心病對換瓣手術遠期存活率有不利影響,是機械瓣膜置換術后晚期死亡的重要影響因素[2]。術前應常規進行冠狀動脈造影(本組均行冠狀動脈造影)明確冠狀動脈病變的位置和程度,并于瓣膜置換同時行搭橋術。⑦使用機械瓣者需要終身抗凝治療,增加發生上消化道出血及腦出血的機會[3,4]。有學者[5]建議,對于無栓塞危險因素、年齡 60～65歲的主動脈瓣病變患者、年齡 65～70歲的二尖瓣病變患者可選擇生物瓣。本組 24例使用生物瓣,存活病例無栓塞及與抗凝相關的出血并發癥發生。⑧防治并發癥。a.嚴重心律失常:常與血鉀偏低和(或)術中心肌保護有關;b.呼吸功能不全:患者術前應戒煙。術中注意預防灌注肺,術后加強呼吸道管理,正確應用呼吸機輔助呼吸[4];c.肺部感染:術后常規給予鹽酸氨溴索注射液(沐舒坦)和超聲霧化吸入化痰,定時排痰,保證患者圍手術期的能量攝入,有感染征象者根據痰培養結果調整抗生素;d.腎功能不全:體外循環過程中維持足夠的灌注壓,術后維持有效循環血容量,保證腎灌注,同時避免應用腎毒性藥物;e.高血糖:術后應監測血糖變化,不需嚴格限制葡萄糖攝入量,可應用胰島素控制血糖在 6～9mmol/L,保證能量供應,有益于患者術后早期康復。

[1]張寶仁,徐志云,鄒良建,等.老年患者二尖瓣置換術 265例分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2004(3):161-164.

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