90例老年腸梗阻的病因分析

米振生,李學華

(1聊城職業技術學院護理學院,山東聊城 252000;2聊城市人民醫院)

老年腸梗阻患者因其生理病理的特殊性,病因及臨床表現均有其特點。2008～2010年,我們共收治老年腸梗阻患者 90例。現分析其發病原因,為及時正確診治提供參考。

1 資料分析

90例老年腸梗阻患者中,男 52例,女 38例;年齡 60～90歲,中位年齡 73歲。根據病史(有無腹部手術、外傷、感染史等)、臨床表現(腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等癥狀)、查體(腹膨隆、胃腸蠕動波、腸鳴音高亢、氣過水聲或腸鳴音減弱消失)、輔助檢查(腹部立臥位 X線片、CT、纖維結腸鏡等)以及術中所見均診斷為腸梗阻。其中惡性腫瘤38例(46.9%),粘連性腸梗阻 33例(40.7%),嵌頓疝 7例(8.6%),位列梗阻原因前三。7例嵌頓疝患者通過查體確診,其余 83例予以腹部 X線平片及CT檢查,其中 X線診斷為腸梗阻者 63例,20例未明確診斷,僅提示腸道積氣、腸管擴張,其診斷陽性率為 75.9%。腹部 CT檢查診斷為腸梗阻者 79例,未明確診斷 3例,其診斷陽性率為 95.2%。采用非手術治療(如禁飲食,胃腸減壓,防治感染,維持體液平衡,灌腸等)61例(67.8%),手術治療(惡性腫瘤根治性術或姑息性切除術、腸切除、疝修補術、腸粘連松解術等)29例(32.2%)。

按發病原因,本組中機械性腸梗阻 81例(90%),其中腹腔內腫瘤 38例(46.9%),粘連性腸梗阻 33例(40.7%),嵌頓疝 7例(8.6%),腸扭轉 3例(3.7%)。動力性腸梗阻 4例(4.4%),全部為麻痹性腸梗阻,其中彌漫性腹膜炎 1例,腹部術后 3例。血運性腸梗阻 5例(5.6%),其中腸系膜上動脈栓塞 2例,腸系膜靜脈血栓形成 3例。38例腫瘤性腸梗阻中,原發性腫瘤 34例,其中結腸腫瘤 31例,直腸腫瘤 3例;復發或轉移癌 4例,其中胃癌并腹腔轉移 2例,直腸癌術后復發 1例,婦科腫瘤轉移1例。33例粘連性腸梗阻患者中,29例有腹部手術史,其中闌尾切除術 19例,余均為膽管手術和結腸手術;4例為腹部炎癥等引起。7例嵌頓疝中腹股溝斜疝 5例,股疝、切口疝各 1例。

本組治愈 74例(82.2%),好轉 15例(16.7%),1例因惡性腫瘤腹腔內廣泛轉移,死于多臟器衰竭。本組發生腹腔感染、切口感染各 2例,經營養支持、抗感染等綜合治療后痊愈。

2 討論

各種原因引起的腸內容物不能正常運行、順利通過腸道稱為腸梗阻[1]。腸梗阻是臨床常見的外科急腹癥之一。因其病因復雜,診斷較困難,如果病情發展迅速,可導致死亡。因此,及時明確病因、及早診斷可提高療效。

大量文獻報道,腸梗阻前兩位病因分別是粘連性腸梗阻、腫瘤性腸梗阻[2]。本觀察結果顯示,對于老年患者,腸梗阻的首要病因是腹腔腫瘤。且大部分患者為惡性腫瘤中晚期。究其原因,癌性梗阻是慢性漸進性過程,病程從隱匿起病到出現典型的梗阻癥狀是逐漸發展而來的[3]。當很多患者出現明顯的癥狀及體征時,大都以為胃腸功能減退而不去就醫,部分就診的患者不接受進一步檢查(如 CT或纖維結腸鏡),最終導致病情不斷發展,反復出現不完全性梗阻,病情發展到晚期出現急性完全性梗阻時已失去了最佳治療時機。因此我們認為,對無手術史的老年腸梗阻患者,當出現不明原因的貧血、體質量下降、低熱、黏液膿血便及結腸區域觸及腫塊等情況時應高度警惕腹腔腫瘤的可能,并及時進行相應檢查。本組病例均行腹部 CT檢查,其中有 31例行纖維結腸鏡檢查明確病變性質。

根據本觀察結果,粘連性腸梗阻和嵌頓疝僅次于惡性腫瘤,分別列老年腸梗阻病因的第 2、3位。腸粘連因腹部手術的增多而逐漸成為腸梗阻的常見原因。對于粘連性腸梗阻,因術后可再次造成粘連,故應盡量采用非手術療法,密切觀察,當保守治療無效或懷疑出現腸絞窄時予以手術探查。另外對老年急腹癥患者除常規腹部檢查外,還應進行腹股溝區檢查,以免遺漏嵌頓疝[4]。本組 7例嵌頓疝患者通過體檢即確診,未行其他特殊檢查。老年人機體反應差,就診晚,有些患者雖有腹膜炎存在,但其腹膜炎的癥狀體征卻不明顯。本組發病 24 h內就診者28例(31.1%),48 h后就診者 62例(68.9%),部分患者(3例)就診時已出現腸壞死。且老年人手術耐受性差,易發生休克,所以休克是老年絞窄性腸梗阻致死的主要原因[5]。

由于老年腸梗阻在病理生理上的特殊性,早期就應密切觀察是否有腸絞窄的發生。文獻報道至少有 1/3的絞窄性腸梗阻在術前被忽視,高齡患者腸絞窄征象往往更不明顯,易耽誤手術治療。因此,在非手術治療過程中應密切觀察病情,一旦出現腸絞窄的征象或短期治療無好轉者應立即準備手術。術中對明顯擴張的腸管一般予以減壓處理,以免梗阻解除后腸管內毒素被快速吸收。術后提倡早期腸內營養治療,以減少并發癥,促進恢復。

老年患者往往伴有不同程度的慢性器質性病變。本組中 79例合并有多種內科疾病,其中心腦血管病 42例,慢性支氣管炎、肺氣腫 21例,糖尿病 9例,膽石癥 6例,腎功能不全 1例。因此其圍手術期的危險因素較多,正確及時地處理可減少并發癥,提高治愈率。

根據本資料我們認為:①腹腔腫瘤為老年腸梗阻的首要原因。對無手術史的老年腸梗阻患者,應高度警惕腹腔腫瘤的可能,并予 CT或纖維結腸鏡檢查,以明確病變性質。②老年腸梗阻通常癥狀體征不典型,早期應密切觀察,防止腸絞窄的發生。③老年患者往往伴有多系統、不同程度的慢性器質性病變,對手術的耐受能力差、并發癥多﹑預后差,治療較為棘手。因此,應正確評估病情,注意圍術期處理,提高治愈率。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2003:475.

[2]謝忠士,汲崇德,趙航,等.老年腸梗阻 103例的臨床特點分析[J].中國老年學雜志,2008,2(28):393.

[3]李淦,王欣,劉玉強,等.老年性結直腸癌合并腸梗阻 18例的外科治療體會[J].江蘇醫藥,2010,36(11):1335-1336.

[4]李澤宇,李春青,李鳳臣,等.手術治療老年急性腸梗阻 203例臨床分析[J].中國老年學雜志,2007,27(17):1705-1706.

[5]李傳海.老年絞窄性腸梗阻 148例分析[J].中國綜合臨床,1999,15(4):360.