改良翼點入路手術治療基底節區高血壓腦出血 82例

李玉慶,劉國防,周立兵,商建勛

(樂陵市人民醫院,山東樂陵 253600)

高血壓性腦出血(HCH)的病死率為 40%～60%,病殘率為 50%～85%,開顱清除血腫的手術死亡率為 27%～35%[1]。臨床上,根據患者的意識、瞳孔變化、語言及運動功能,將 HCH分為五級,其中Ⅱ～Ⅳ級適于手術治療。但鮮有單獨對Ⅳ級HCH患者手術治療效果進行報道的文獻[2,3]。2004年 3月 ～2010年 3月,我們采用改良翼點入路血腫清除術治療基底節區Ⅳ級 HCH 82例,效果較滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 54例,女 28例;年齡 29～70歲,平均 61.5歲。高血壓病史 5～22 a。本次發病后均有中度昏迷、失語、偏癱,其中一側瞳孔散大 36例,一側或雙側病理征陽性 48例。均在發病后 1 h～1 d入院。CT檢查證實均為基底節區 HCH,其中左側 51例,右側 31例;血腫量為 50～110 ml;血腫破入腦室 29例,伴急性梗阻性腦積水 18例,中線結構移位 1～1.5 cm者 48例,移位 ＞1.5 cm者 34例。

1.2 手術方法 于發病后 4～24 h予以手術治療。在氣管插管、全麻下,采用改良翼點入路開顱行血腫清除術。即在經典翼點骨瓣開顱的基礎上,將靠近顱中窩底的顳骨鱗部咬除。根據血腫擴展方向,經顳中回或顳下回皮層進入血腫腔,行血腫清除術。有腦疝者切除顳極甚至部分顳葉,打開側腦室顳角。血腫腔內置硅膠管引流,硬腦膜減張縫合,顱壓仍高者行去骨瓣減壓。

1.3 術后處理 加強呼吸道管理,術后氣管插管保留 24～48 h,如意識無明顯改善則行氣管切開術。控制血壓,防治消化道出血,維持水電解質平衡,予以脫水劑、抗生素、神經營養藥物等治療,加強支持治療。術后 24～48 h復查腦 CT。

2 結果

82例中,死亡 15例(18.3%)。死亡原因:腦干功能衰竭 7例,肺部感染 5例,術后再出血 3例。術后隨訪 6個月,按日常生活能力(ADL)分級[3]:Ⅰ級 0例、Ⅱ級 18例 、Ⅲ級 26例、Ⅳ級 17例 、Ⅴ級 6例。

3 討論

HCH致殘和致死的主要原因為急性血腫的顱內占位效應及出血本身對腦組織及血管損害引起的繼發病理變化?；坠潊^血腫達到 30 ml以上時,不僅會直接破壞基底節區重要的神經核團、內囊上下行纖維,壓迫腦干引起繼發性腦干損傷,還可導致顱內壓增高,患者病死率和致殘率增高。研究證實手術治療Ⅱ ～Ⅳ級 HCH的療效好于保守治療[4～6]。及時手術清除腦內血腫,可減少或解除其對周圍腦組織的壓迫,改善局部血液循環,提高患者生存質量,降低病死率。

HCH的手術治療方法繁多,有快速鉆顱血腫碎吸術、腦室穿刺體外引流術、血腫吸除纖溶引流術、開顱腦內血腫清除術(骨窗或骨瓣)、立體定向腦內血腫清除術及神經內鏡下血腫清除術等。但至今尚沒有一種理想的方法適用于所有需要手術治療的腦出血患者。我們發現,采用改良翼點入路開顱行血腫清除術治療Ⅳ級基底節區 HCH效果較好,手術死亡率為 18.3%,遠低于文獻報道的 27%～35%[1]。我們選擇該入路手術的理由如下:①Ⅳ級基底節區HCH往往出血量較大,常繼發腦疝,導致繼發性腦缺血。微創手術包括快速鉆顱血腫碎吸術、腦室穿刺體外引流術、血腫吸除纖溶引流術、神經內鏡下血腫清除等。但微創手術難以迅速清除血腫、緩解腦受壓,且顱內壓下降緩慢,不利于改善腦缺血、消退腦水腫。②改良翼點入路骨瓣開顱血腫清除術能夠充分減壓,避免過度牽拉腦組織,并根據血腫擴展方向,避開重要的血管和功能區,進入血腫腔,迅速清除血腫。③直視下操作,血腫清除完全,止血可靠。④對于腦疝患者,可根據術中情況,決定是否切除顳極或去骨瓣減壓,打開側腦室顳角引流腦脊液,達到解除腦干受壓、還納腦疝、充分降低顱內壓的目的。⑤咬除顳骨鱗部充分減壓不僅有利于患者度過腦水腫期、有利于術后神經功能恢復,且還可減少甘露醇用量,避免因其大量應用帶來的水電解質紊亂及腎功能損害等。

術中應注意:①保護皮層回流靜脈、避免過度牽拉腦組織,引起腦挫裂傷,造成腦缺血或腦腫脹。②清除腦室內積血,減少術后腦積水的發生。③優勢半球側出血時,切除顳極要把握好切除范圍,沿顱中窩底向后 ＜4.5 cm,以防切除過多影響神經功能。④打開側腦室的顳角,以利于術后引流血性腦脊液,降低顱內壓,減少遠期交通性腦積水的發生率。⑤選擇正確的止血方法與止血材料,保持血壓平穩,以預防術后出血。

[1]段國升,朱誠.手術學全集——神經外科卷[M].北京:人民衛生出版社,1994:302.

[2]江海關,戴秉權,周劍鋒,等.高血壓腦出血規范化外科治療的探討[J].中華神經外科雜志,2005,21(4):658.

[3]吳承遠,劉玉光.臨床神經外科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2007:393-416.

[4]Barbara GA,David MA.International variations in surgical practice for spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2003,34(10):2593-2597.

[5]趙冬冬,賈光富,譚海斌,等.高血壓殼核出血的顯微外科治療[J].中華神經外科雜志,2006,22(9):560-561.

[6]趙繼宗,周定標,周良輔,等.2 464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫學雜志,2005,32(85):2238-2242.