一針法頸叢阻滯麻醉在鎖骨骨折及肩鎖關節脫位患者手術中的應用

(聊城市第三人民醫院，山東聊城252000)

2003年6月～2009年6月，我們對70例行鎖骨骨折、肩鎖關節脫位及其內固定物取出術者采用一針法頸叢阻滯麻醉，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期行鎖骨骨折、肩鎖關節脫位及其內固定物取出術患者160例，男112例，女48例;年齡16～65歲，體質量48～80 kg。均無明顯心、肺、肝、腎疾患，ASA分級Ⅱ～Ⅳ級。其中鎖骨骨折切開內固定術120例、肩鎖關節脫位內固定術10例、鎖骨骨折術后固定物取出術30例，手術時間30～200min。將160例患者隨機分為觀察組70例和對照組90例，其一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組麻醉前30min均肌注力月西5mg及阿托品0.5mg。在此基礎上，觀察組采用局麻藥物0.375%甲磺酸羅哌卡因15ml+2%利多卡因7.5ml行一針法頸叢阻滯麻醉:患者去枕平臥、頭偏向健側，選鎖骨中點上4～5cm與胸鎖乳突肌外緣2cm相交處C4橫突為穿刺點，垂直進針即能觸及C4橫突(無需尋找異感)，回抽無腦脊液或血液回流后注射上述局麻藥物10ml，退針至皮膚與淺筋膜之間再注射上述局麻藥物10～15ml行淺層阻滯麻醉。對照組采用傳統臂叢肌間溝法麻醉:患者去枕平臥、頭偏向健側，充分暴露胸鎖乳突肌及前中斜角肌，以鎖骨中點上3～4cm(相當于甲狀軟骨上緣水平面處)前中斜角肌之間為穿刺點，找到異感后穿刺，回抽無腦脊液或血液回流后注射上述局麻藥物20ml。

1.3 相關指標觀察 ①麻醉效果:根據患者術中疼痛情況(視覺模擬評分法評定)及心血管反應評定，優指患者術中無痛，心率和血壓變化不明顯，能順利完成手術;良指患者術中有輕微疼痛，心率和血壓有所改變，予少量鎮靜劑后能完成手術;差指患者術中疼痛嚴重，心率和血壓變化明顯，不能完成手術，需改用其他麻醉方法。②麻醉操作時間及持續時間:前者指開始麻醉至操作完成的時間，后者指麻醉效果維持時間。③不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS12.0軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示、行t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 觀察組優45例、良24例、差1例、優良率為95%，對照組分別為57例、30例、3例、81%，觀察組優良率顯著高于對照組(P＜0.05)。

2.2 麻醉操作時間及持續時間 觀察組麻醉操作時間及持續時間分別為(8.2±2.1)、(140±21)min，對照組分別為(15.1 ±4.6)、(105 ±17)min，兩組比較P均＜0.05。

2.3 不良反應 觀察組血壓升高11例(15.7%)、心率加快5例(7.14%)，對照組血壓升高21例(23.3%)、心率加快22例(24.4%)，觀察組總發生率顯著低于對照組(P均＜0.05)。

3 討論

鎖骨骨折及肩鎖關節的手術麻醉選擇較為棘手，常采用的方法包括全麻、局麻、頸叢阻滯或臂叢阻滯等方法。其中全麻可導致資源浪費;而局麻易致效果不佳，因鎖骨骨折內固定術的麻醉不僅要阻滯頸叢神經，還要同時阻滯部分臂叢神經。傳統的肌間溝法具有操作復雜、需要尋找異感，且穿刺過程中易損傷血管、神經或其他組織等缺點，在一定程度上增加了麻醉風險，特別是遇到肥胖患者時極易因為定位和穿刺困難導致麻醉失敗［1］。頸叢阻滯麻醉為一種操作簡單、安全有效的麻醉方法，目前已廣泛應用于鎖骨骨折術中［2］。現代研究表明，神經阻滯不完善的原因為臂叢鞘屬多空間結構，其中有許多厚薄不一、排列無序的縱隔膜和橫膈膜，使各種神經纖維彼此分隔，不利于藥液擴散。

本研究顯示，觀察組麻醉效果優于對照組，且操作時間短、效果維持時間長、不良反應發生率低。提示一針法頸叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折及肩鎖關節手術的效果優于肌間溝法。可能機制:①Kiaatad等發現，臂叢鞘內的隔膜并不完整、大部分相通，局麻藥在其中能擴散分布、單點法阻滯可行［3］。②鎖骨骨折好發于鎖骨中外1/3段或胸骨端，手術切口常選C4、C5神經支配范圍;頸淺從神經主要支配頭顱、胸肩部及后部區域如披肩式分布。③頸淺從所在間隙與臂叢神經所在間隙處于同一水平，并同為頸前筋膜覆蓋，C4、C5橫突相當于前中斜角肌間溝頂端(為頸叢與臂叢的連接點)，經此處注射的局麻藥可沿斜角肌間隙上下擴散，進而阻滯相關頸、臂叢分支。④一針法頸叢麻醉操作簡單、用藥量小，一般不會導致局麻藥誤入血管［4］。⑤甲磺酸羅哌卡因的化學和物理特性與布比卡因相似，低濃度時即可使感覺和運動阻滯分離，運動阻滯明顯弱于感覺阻滯［5，6］，具有效果維持時間長、安全，中樞神經系統毒性和心臟毒性較低等優點［7］。

總之，一針法頸叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折及肩鎖關節脫位患者手術麻醉效果確切、安全性高，且具有操作簡單、用藥量小、定位準確等優點，值得臨床借鑒。

［1］Franco CD，Gloss FJ，Voronov G，et al.Supraclavicular block in the obese population:an analysis of 2020 blocks［J］.Anesth Analg，2006，102(4):1252.

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［3］Klaastad O，Smendby O，Thompson GE，et al.Distribution of local anesthtic in axillary Brachial plcxus block:a clinical and magnetic resonance imaging study［J］.Anesthesiology，2002，96(6):1315-1324.

［4］Mather LE，Copeland SE，Ladd LA.Acute toxicity of local anesthetics:underlying pharmacokinetic and pharma-codynamic concepts［J］.RegAnesth Pain Med，2005，30(6):553.

［5］Stewart J，Kellett N，Castro D.Thecentralnervoussystemand cardiovasculareffectsoflevobupivacaineand ropivacainein healthyvolun-teers［J］.Anesth Analg，2003，97(2):412.

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［7］王楞.一點法單側頸叢阻滯在鎖骨骨折手術中的麻醉體會［J］.內蒙古醫學雜志，2004，36(9):657.