ERCP下取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術在膽總管結石治療中的應用

(長沙市第一醫院，長沙410005)

2009年4月～2010年9月，我們采用逆行胰膽管造影(ERCP)下取石術及腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療膽總管結石30例，效果滿意。現報告如下。

臨床資料:同期收治的膽總管結石患者30例，男25例，女5例;年齡28～72歲，平均35.6歲。均經磁共振胰膽管造影(MRCP)和(或)ERCP確診，膽總管直徑≥8 mm，血清直接膽紅素升高，有膽源性胰腺炎、黃疸、膽管炎病史。治療方法:①均常規予抗炎、降黃、護肝等治療，同時行ERCP下取石術:局麻下插入十二指腸管，注入30%泛影葡胺行膽管造影，明確結石部位、大小、數量后20例沿膽總管行走方向切開括約肌10 mm，在ERCP檢測下取石;10例不能行十二指腸乳頭肌切開術者先用網囊或球囊取石。②取石術后3個月內復查血、尿淀粉酶正常后3 d內行LC，采用三孔法入腹、保持氣腹，在近膽囊側用鈦夾閉合全部或部分膽管，牽拉膽囊底部，重復解剖顯露膽囊三角、切除膽囊，常規留置膽囊床腹腔引流管(術后2 d拔除)。記錄手術效果并隨訪觀察結石殘留及復發情況。結果:30例均成功清除膽管內結石;3例(10.0%)發生并發癥，其中胰腺炎、膽管部位出血、膽管炎各1例，均經對癥處理后痊愈，無手術有關死亡病例;隨訪1～6個月，未見殘余結石或結石復發。

討論:膽總管結石病因和形成機制尚未完全明了，目前研究認為與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關系，其癥狀、體征與膽管梗阻程度和有無感染有關。膽石所致膽道阻塞通常為不完全和非持續性，少數情況下術中膽總管內見不到結石，可能原因為膽管內壓力過大致結石自行排入腸內或麻醉后括約肌松弛促進結石排出。ERCP為目前診斷膽管、胰管病變的金標準，且已發展為以治療為主的綜合性技術。采用ERCP技術后，只需通過十二指腸乳頭小切口，即可對肝外膽管結石進行碎石、取石、清理等操作，從而緩解患者癥狀、體征。自1987年法國醫生Moutet使用腹腔鏡完成第一例LC后，腹腔鏡微創技術近年獲得較快發展。臨床實踐表明，LC在許多方面優于開腹手術，目前己成為治療膽囊結石的標準術式;但其亦有局限性和潛在危險，主要由患者病情多變或術者經驗不足等因素造成，如膽道損傷、出血、粘連、急性膽囊炎膽囊壁水腫、膽漏、膽囊癌及瓷樣膽囊等。實踐證實，膽管結石往往病情復雜，單靠一種技術很難達到微創治療目的，常需多種方法聯合治療，特別是對于存在巨大、多發性結石及膽管狹窄者。有學者用十二指腸鏡聯合腹腔鏡行二指腸括約肌切開術和LC治療膽囊結石并肝外膽管結石，成功率為94.4%;亦有學者應用“三鏡”聯合(術前十二指腸鏡下乳頭切開取石置鼻膽管，LC、膽總管切開、纖維膽道鏡探查取石)方法取石，成功率達100%。本研究顯示，30例患者均成功清除結石，治療成功率為100%，且并發癥輕微，無死亡病例，隨訪無殘留結石及復發。可能原因為ERCP下取石術聯合LC能彌補各自不足，有利于提高療效及減少患者創傷。

總之，ERCP下取石術聯合LC治療膽總管結石成功率高，并發癥少。