關節鏡下刨削術在足部臃腫皮瓣整形治療中的應用

(肥城礦業中心醫院，山東肥城 271608)

目前，采用游離或帶蒂皮瓣修復創傷后創面臨床普遍［1，2］。但術后由于皮瓣臃腫常導致外觀不滿意或影響功能，常需行皮瓣修薄整形術。2008年5月～2009年6月，我們采用關節鏡下刨削術治療足部臃腫皮瓣21例，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例均為足部創傷修復后皮瓣臃腫患者。男13例，女8例;年齡19～44歲。足背皮膚缺損皮瓣修復12例(腓腸神經島狀皮瓣4例，內踝上皮瓣5例，股前外側皮瓣3例)，足跟部皮膚撕脫傷皮瓣修復9例(腓腸神經島狀皮瓣4例，隱神經島狀皮瓣5例)。行皮瓣修復術后3～15個月，平均5.5個月;皮瓣面積為3 cm×6 cm～8 cm×10 cm。由于皮瓣臃腫、穿鞋困難、行走障礙、足踝部功能嚴重受限，要求手術治療。整形后所有皮瓣均血運良好。

1.2 手術方法 術前攝患部X線片，確定皮瓣血管軸線并標記。均采用硬腰聯合麻醉，上止血帶。在關節鏡下行皮瓣刨削術。皮瓣邊緣皮膚小切口長1 cm，鈍針芯自切口穿刺進入皮瓣基底，上下活動針芯，使其成為一空腔，關節鏡進入，充水，使皮瓣腫脹。切口對側再作一小切口1 cm，置入關節鏡刨削器械，刨削切割皮瓣下脂肪組織、瘢痕等，甚至切除皮瓣原有供血血管，僅保留真皮下4～5 mm的薄層脂肪層。松止血帶，關節鏡下觀察出血點，電凝止血。

切口內置負壓引流管，縫合切口，加壓包扎。術后24～48 h去除引流管，2周拆線。彈力繃帶塑形2～3個月。

2 結果

本組術后無皮膚壞死、出血、感染。術后隨訪9～15個月，皮瓣外形較滿意，穿鞋、行走無障礙、足踝部功能明顯改善。其中1例出現皮瓣部分皮膚壞死，經清創換藥，行植皮術后創面愈合。

3 討論

采用游離或帶蒂皮瓣修復皮膚缺損是臨床常用方法之一。但部分皮瓣因臃腫而影響美觀和功能，尤其是足部皮瓣臃腫可導致穿鞋障礙等。治療臃腫皮瓣的方法很多如吸脂術、脂肪切除術(去脂術)、全厚皮片回植術等［3］。但術中及術后均存在一定的風險如出血、脂肪栓塞、皮瓣下血腫、局部皮膚凹凸不平、原皮瓣壞死等。有學者認為［4］，在內窺鏡直視下操作，可有效減少手術并發癥的發生。根據本觀察結果我們認為，在關節鏡下行皮瓣刨削術治療臃腫皮瓣，具有操作簡便、切口小、對皮瓣血供影響小、可一期完成手術、并發癥少等優點。

造成皮瓣臃腫的原因有原有皮瓣如股前外側皮瓣、內踝上皮瓣、腓腸神經皮瓣、隱神經皮瓣皮下存在大量脂肪組織［5］;為了使皮瓣盡可能的覆蓋創面，制作的皮瓣必須稍大于原創面1～2 mm，導致皮瓣臃腫。因此，刨削術中應注意以下幾點:①在通過皮瓣邊緣小切口置入鈍針芯，在皮瓣基底下與原創面間潛行游離時，應使該空腔最大化，切忌穿透皮瓣，造成不應有的創口。②當刨削皮瓣下脂肪組織時，術者必須做到心中有數。我們采用的施樂輝關節鏡系統，其刨削刀頭厚度僅為2 mm，故對于臃腫皮瓣中心部位刨削2或3個、邊緣部位1或2個刨削頭厚度即可;要有順序的依次刨削;為避免過度刨削而造成皮瓣壞死，或刨削不足皮瓣仍舊臃腫，可讓助手扶持關節鏡，術者一手握持刨削頭，一手按壓皮瓣表面，感覺皮瓣外表面與刨削頭的距離，確保皮瓣厚度均勻一致。③對于非平整皮瓣該手術效果欠佳。本組1例出現術后皮瓣部分壞死就是由于皮瓣凹凸不平刨削過度所致。④術前應熟知皮瓣的供血結構，皮瓣刨削完成后，松止血帶，在關節鏡監視下逐一電凝出血點。

我們體會，皮瓣移植修復后3個月是皮瓣整形的最佳時機。因此時皮瓣與周圍組織已建立充分地側枝循環，故術中即使結扎了原供血血管，皮瓣也不會壞死。如時間過長，皮瓣皮下脂肪組織可能因為外力摩擦等成為瘢痕組織，堅韌而難以刨削，影響手術效果。利用關節鏡下刨削足部創傷修復后臃腫皮瓣是目前較為理想的方法之一。

［1］侯春林，顧玉東.皮瓣外科學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2006:657-661.

［2］侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術圖解［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，1998:312-314.

［3］施海峰，芮永軍，壽奎水，等.臃腫皮瓣整復術三種方法的比較［J］.中華整形外科雜志，2005，21(6):470-471.

［4］Hallock GG.Endosope-assisted suction extraction of lipomas［J］.Ann Plast Surg，1995，34(1):32-34.

［5］唐舉玉，王占林，金敏.足底軟組織與臨床常用皮瓣厚度超聲測量的比較研究［J］.中國現代醫學雜志，2009，19(7):1388-1391.