三種超分割放療技術治療食管癌效果比較

任金山

(南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院，河南南陽473000)

手術是治療食管癌的首選手段，但僅1/4的患者在確診時可以行根治性切除。因此，對食管癌無法手術者放療是其另一重要治療手段，但單一常規放療后的5年生存率很低(10%左右)［1］。治療失敗的主要原因是腫瘤局部未控和復發［2］。為提高放療療效，目前多采用單純超分割放療(HRT)、連續加速超分割放療(CHART)和后程加速超分割放療(LCHART)。2000年9月～2010年6月，我們對247例首程放療的食管癌患者分別進行 HRT、CHART、LCHART治療，并比較其近、遠期療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 247例食管癌患者均為我院住院患者，診斷明確，符合放療條件。其中男171例，女76例;年齡39～72歲;臨床分期Ⅱa期75例，Ⅱb期91例，Ⅲ期81例;卡氏評分均＞70分;腫瘤位于食管頸段33例，胸上段98例，胸中段116例;腫瘤長度＜5 cm者86例，5～7 cm者128例，＞7 cm者33例。按信封法隨機分組原則，分為A組89例、B組75例、C組83例。三組患者臨床資料比較P均＞0.05，具有可比性。

1.2 放療方法 三組均在模擬機下定位，采用三野(前野+雙后斜野)等中心方式照射，根據食管鋇餐造影X線和CT所示腫瘤外侵范圍確定照射野邊界，上下界為病變上下界各外延5 cm，側界為腫瘤側界外延3 cm。采用直線加速器6 mV X線通過體表照射食管病變。A組予以 HRT，1.15 Gy/次、2次/d、10次/周，劑量達到38 Gy后，縮野避脊髓，總劑量為60～70 Gy，時間為45～52 d;B組予以CHART，1.5 Gy/次、2 次/d、照射至 39 Gy 后縮野照射，至總劑量約66 Gy，時間為30～34 d;C組予以LCHART，前 2/3 療程 2.2 Gy/次、2 次/d、5 次/周、共4周，劑量達40 Gy后縮野，改為1.5 Gy/次、2次/d、共2周，總劑量為66～68 Gy，時間為37～40 d。三組放療的兩次間隔時間均≥6 h。

1.3 觀察指標 放療結束后的2 a內，每3～6個月隨訪1次;此后的5 a內，每年隨訪1次。近期療效參照1989年萬鈞的食管鋇餐評價標準分為CR、PR、NR。以CR和PR例數計算有效率。隨訪期至2010年6月，觀察治療后1、3、5年腫瘤局部控制率及患者生存率。

按照腫瘤放射治療協作組(RTOG)急性放射性損傷分級標準［3］評估急性放射反應如急性放射性食管炎、骨髓抑制、白細胞減少和急性放射性肺炎，均依據損傷情況分為4個等級。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，等級資料采用兩組有序變量的秩和檢驗，局部控制率及生存率分析采用Kanlan-Meier法和Log-Rank法。α=0.05。

2 結果

至隨訪截止日，A組失訪 7例，隨訪率為92.1%，B組分別為3例和96.0%，C組分別為3例和96.4%。三組隨訪率比較，P均＞0.05。

2.1 三組療效比較 ①近期療效:A組CR、PR、NR分別為11、60、18例，總有效率為79.8%;B 組分別為13、50、12 例和 84.0%;C 組分別為 16、57、10 例和88.0%;三組比較，P均 ＞0.05。②腫瘤局部控制率:A組 1、3、5年局部控制率分別為56.2%、31.4%、22.1%，B 組分別為 62.1%、34.4%、25.5%，C 組分別為 67.2%、43.1%、31.2%，三組比較，P 均 ＞0.05。③患者生存率:A 組1、3、5年生存率分別為 42.4%、29.3%、15.6%，B 組分別為66.5%、42.4%、22.7%，C 組 分 別 為 68.3%、51.0%、26.6%。B、C 組與 A 組比較，P 均 ＜0.05，C組與 B組比較，P＞0.05。

2.2 三組急性放射反應發生情況比較 三組均未出現4級放射性食管炎骨髓抑制、放射性肺炎。放射性食管炎發生率:A組1級55.1%(49/89)、2級23.6%(21/89)、3 級 16.9%(15/89)，B 組分別為36.0%(27/75)、32.0%(24/75)、28.0%(21/75)，C組分別為 51.8%(43/83)、34.9%(29/83)、6.0%(5/83)，C 組最低(P ＜0.05和0.01);骨髓抑制:B組骨髓抑制程度最重(P＜0.01)，A、C組近似(P＞0.05);放射性肺炎發生率:A組1級46.1%(41/89)、2 級 37.1%(33/89)、3 級 11.2%(10/89)，B組分別為38.7%(29/75)、41.3%(31/75)、17.3%(13/75)，C 組分別為 57.8%(48/83)、25.3%(21/83)、6.0%(5/83)，C 組最低(P ＜0.05和0.01)。

3 討論

對失去手術機會的食管癌患者，放療是最重要的治療方法，但尚有許多問題如局部復發和轉移、放射反應等。本觀察結果顯示，三種放療方法治療食管癌的近期總有效率依次增大，但P＞0.05，提示不論采取何種超分割照射均可起到較大限度殺傷腫瘤細胞的作用，對腫瘤患者的近期療效基本相同。

總治療時間(OTT)是影響腫瘤局部控制率的重要因素之一，縮短總治療時間可以提高腫瘤局部控制率［4］。三組的局部控制率均顯著高于文獻報道的常規放療的局部控制率［1］，但三組間局部控制率比較，P均＞0.05，提示這三種超分割照射方法均在保證足夠劑量的同時縮短了OTT，提高了腫瘤局部控制率，三種方法治療食管癌的近期療效相近。

本研究中結果顯示，A組1、3、5年生存率與文獻［5］報道基本一致。B、C 組的1、3、5 年生存率與文獻［6～8］報道基本符合。B、C組生存率均顯著高于A組，B組與 C組比較，P＞0.05。提示采用CHART和LCHART治療食管癌，均可取得好于HRT的遠期療效。有研究表明［9］，多種腫瘤細胞在放療過程中可增殖加速，因此縮短OTT可抵消腫瘤的細胞增殖加速，更好的殺傷腫瘤細胞，減少腫瘤的復發可能，有效提高腫瘤的遠期療效。

我們發現，C組急性放射性食管炎和肺炎發生率均明顯低于 A、B組，后兩組比較，P均 ＞0.05。這與文獻［4，7］的報道相符，這可能是與 HRT 和CHART縮短了OTT，增加了放療總劑量，從而加重了急性放射性食管炎和肺炎的發生有關，而LCHART雖也加大了總劑量，但其可能更符合放療生物學特點［10］，同時與給晚反應的肺組織留下了充足的修復時間有關。B組骨髓抑制程度最重(P＜0.01)，A、C 組近似(P 均 ＞ 0.05)。這可能與CHART在明顯縮短OTT的同時加大了放療總劑量，抑制了骨髓的正常功能有關。因此我們認為，采用LCHART治療食管癌遠期療效較好、放射反應最輕。

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