T2期胃遠端癌根治術中選擇性保留迷走神經的應用價值

翟同善，王淑霞

(邢臺市人民醫院，河北邢臺054031)

迷走神經保留術式主要應用于早期胃癌，并取得良好效果。2007年1月～2010年5月，為探討迷走神經保留在進展期胃遠端癌根治性切除中的應用價值，我們對44例T2期胃遠端癌患者行選擇性保留迷走神經的胃遠端大部根治性切除術(D2術)，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 44例胃遠端癌患者中，男26例，女性18例;年齡43～69歲。均經胃鏡下活檢，確診為T2期胃遠端癌。均不伴有膽石癥。

1.2 手術方法 44例均在全身麻醉下行胃遠端大部根治性切除術，見腫瘤未侵及漿膜。常規方法游離胃及其周圍淋巴結，胃周以外淋巴結大體觀察無明顯轉移，對其進行保留迷走神經的D2術。

沿腹段食管右側膈肌腳內緣表面切開后腹膜，向下沿腹腔神經叢表面剝離清除腹腔動脈周圍淋巴結(No9)至胃左動脈根部。將左手食指伸入食管右后方，挑出迷走神經后干，沿神經表面剝離，至胃左動脈融合部，清除胃左動脈背側面的脂肪淋巴組織，充分顯露迷走神經后干、胃后支和腹腔支的具體走行，切斷胃后支，于腹腔支與胃左動脈融合部末梢側切斷胃左動脈，近心端雙重結扎，完整保留腹腔支。將胃向下拉，繃緊小網膜，仔細觀察肝支，在其下方將小網膜切開直至腹段左側，顯露迷走神經前干及其分支，切斷胃前支，保留肝支。

2 結果

44例手術均成功，腫瘤位于胃小彎40例，胃大彎4例。病理檢查腫瘤切緣均陰性，有淋巴結轉移18例(40.91%)，其中有胃左動脈干淋巴結(No7)轉移 3例(6.82%)，肝總動脈前上部淋巴結(No8a)、脾動脈干近端(No11p)、No9、肝十二指腸韌帶內沿肝固有動脈分布淋巴結(No12a)無轉移。No7轉移者均合并胃周淋巴結轉移。對No7轉移的淋巴結進一步復習組織學檢查，均未發現轉移灶侵及被膜。

術后隨訪滿1年者34例，發生肝轉移死亡2例，1年生存率為94.12%(32/34)，食欲下降者3例，體質量下降≤5 kg者26例，＞5 kg者6例;進食量超過術前1/2者18例，≤術前1/2者14例;無膽結石發生。術后隨訪滿2年者25例，發生肝轉移死亡2例，肝轉移及腹膜后淋巴結多發轉移1例，失訪1例，2年生存率為88.%(22/25);食欲下降3例，體質量下降≤5 kg者17例，＞5 kg者5例;進食量超過術前1/2者18例，≤術前1/2者4例。發生膽結石1例。

3 討論

保留迷走神經的D2術已成為治療早期胃癌的常規術式［1～3］。傳統觀點認為該術式不適應于進展期胃癌的治療，主要原因是小網膜部分剝離和胃左動脈無法整塊切除，可能降低手術根治度。迷走神經由腦神經發出后，經胸部沿食管下行，通過腹腔神經叢，分布于胃、小腸、腸系膜上動脈供血的結腸、肝膽和胰腺等臟器。胃癌根治術相關的迷走神經保留旨在希望保持消化系統功能，維護術后患者的消化吸收功能和預防術后膽石癥的發生。

本手術與傳統根治術的主要區別在于:①保留肝下緣的部分小網膜，保留了迷走神經肝支;②完整保留腹腔支，No7的清掃在胃左動脈血管鞘外進行，部分保留胃左動脈根部。我們認為，本組資料均為T2期胃遠端癌，發生腹膜種植轉移的可能性很小，小網膜部分剝離不影響根治，文獻報道也支持這一觀點［4，5］。此期病變的No7、No8a、No9、No12a、No11p等淋巴結轉移率很低，本組資料僅有No7轉移(6.82%)，其轉移灶也位于淋巴結被膜內，因此在動脈血管鞘外清掃，根治度很好［6］。

我們研究發現［7］，大體觀察判斷無轉移的淋巴結，其轉移率為8.33%，無淋巴結包膜受侵;大體判斷可疑轉移的淋巴結，其轉移率為44.1%，其中僅3.57%(2/56)淋巴結包膜受侵。有學者［8］發現，Ⅰ、Ⅱ期胃癌胃左動脈血管鞘無癌細胞浸潤，對此期病變提倡血管鞘外清掃。根據筆者經驗，對T2期胃遠端癌，術中探查 No7、No8a、No9、No12a、No11p 等淋巴結無明顯轉移時，可行選擇性保留迷走神經的D2術。該手術在不降低根治度和患者近期生存期的情況下，提高了患者的生活質量。

［1］郭大川，王舒寶.保留迷走神經的胃癌根治術解剖學研究［J］.中國實用外科雜志，1999，19(3):160-162.

［2］趙國華，劉玉忠，張向文，等.胃癌根治術保留迷走神經肝支的臨床意義［J］.醫師進修雜志(外科版)，2005，28(2):24-25.

［3］陳書才，邢建廷，陳甡，等.保留自主神經胃癌根治術的體會［J］.中國現代普通外科進展，2007，10(3):260-261.

［4］山村義孝，伊藤誠二，望月能成，ほか.胃癌手術における大網切除·網嚢切除は有用か［J］.外科治療，2004，90(1):70-76.

［5］渡辺直純，梨本篤，藪崎裕，ほか.T2，T3胃癌根治手術例における大網·網嚢溫存の意義に関する検討［J］.日本臨床外科學會雑誌，2004，65(10):2570-2574.

［6］Shigemitsh ando，Hideki tsuji.Surgical technique of vagus nervepreserving gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer［J］.ANZJ，2008，(78):172-176.

［7］翟同善.T3期胃下部癌D2術式選擇性自主神經保留可行性探討［J］.中國醫科大學學報，2010，39(9):773-774.

［8］彭建軍，何裕隆，詹文華，等.進展期胃癌對胃周圍血管鞘的影響［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10(1):49-52.