側裂—島葉入路小骨窗血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血

夏詠本，李愛民，顏士衛，張立勇，韓 清，陳恒林，崔永華，姜大業

(1南通大學附屬建湖醫院，江蘇鹽城224700;2連云港市第一人民醫院)

基底節區高血壓腦出血(HCH)是臨床常見的急重癥，其致殘率高。隨著近年來HCH顯微手術技術的逐步成熟，小骨窗開顱經側裂—島葉入路顯微手術治療HCH的優勢越來越明顯。2009年1月～2010年12月，我們采用該術式治療基底節區HCH 39例，療效滿意。現報告如下并總結手術指征、技巧及圍術期處理經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組39例中，男21例，女18例;年齡37～77歲，平均61.5歲;有高血壓病史3～38 a，有高血壓家族史者26例。意識狀況分級:Ⅰ級1例，Ⅱ級11例，Ⅲ級17例，Ⅳ級10例。一側瞳孔散大7例。發病至手術時間:7 h內23例，7～24 h者16例。39例入院均行頭顱CT檢查，血腫位于基底節區，殼核型21例，丘腦型18例;左側23例，右側16例;破入腦室12例(無腦室鑄型者);按多田公式計算出血量(不包括腦室內血腫):20～40 ml者19例，40～60 ml者11例，60～80 ml者9例;中線結構移位＜5 mm者6例，5～10 mm 20例，＞10 mm者14例。

1.2 手術方法 均在全麻下行小骨窗側裂—島葉入路手術。取側裂體表投影直切口5～6 cm或發際內額顳弧形切口。骨窗直徑2.5～3.0 cm。出血量大、顱內壓高者，鉆顱前予以甘露醇、速尿脫水，切開硬腦膜5 mm，吸出腦脊液少許以減壓;血腫破入腦室者，先行額角穿刺置管，備術中沖洗引流。顯微鏡下分離蛛網膜打開側裂，一側用1 cm寬腦壓板、一側用吸引器或雙極電凝協助顯露島葉，避開島葉表面大腦中動脈分支，在無血管區切開島葉短回皮層長1～1.5 cm、深0.5～1 mm，見有陳舊性血性液體即進入血腫腔。調整顯微鏡視角和患者頭位，清除血腫，仔細止血。此時腦壓多較低，血腫腔不放置引流管，小的腦膜補片密閉縫合硬腦膜，縫合顳肌及其筋膜、頭皮各層。

1.3 術后處理 監測患者意識狀態、瞳孔及生命體征，術后6～8 h行頭顱CT檢查。維持BP 150～165/85～95 mmHg，注意維持腦灌注壓，保持氣道通暢(必要時盡早氣管切開)。根據腦水腫發生情況合理使用脫水劑。

2 結果

本組36例中，血腫清除＞90%者26例，80% ～90%者10例。2例術中因側裂分離困難而改為顳上溝入路。術后再出血3例，其中1例系丘腦出血破入腦室，二次手術經原骨窗清除血腫，并經額角置腦室引流管沖洗;1例系殼核出血，二次手術改大骨瓣開顱術止血(該2例術后48 h意識障礙均較首次手術前有改善);1例放棄手術而自動出院。術后48 h意識狀況分級:Ⅰ級8例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例，V級1例。36例中，因術前誤吸嚴重術后即行氣管切開1例，肺部感染10例，消化道出血1例，泌尿系感染1例，電解質紊亂10例，均經治療后好轉。同側局灶腦梗死1例，對側殼核出血1例。術后隨訪3～24個月，平均17個月。按GOS，恢復良好19例，中殘15例，重殘3例，死亡2例(分別系術后再出血放棄治療和術后早期對側基底節區出血同時合并嚴重早發性卒中相關性肺炎放棄治療者)。

3 討論

治療HCH的手術方法主要包括神經內鏡輔助清除血腫術、鉆顱穿刺血腫吸除術、大骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術。目前，神經內鏡技術尚未普及;鉆顱穿刺血腫抽吸緩慢，僅能部分解決其病理改變;傳統大骨瓣開顱術創傷大;而小骨窗入路血腫清除術綜合了以上手術的優點［1］。側裂—島葉入路利用腦的自然間隙顯露島葉，通過最短的切開路徑進入血腫腔，顯微鏡下清除血腫、止血，方便快捷。因此，側裂—島葉入路小骨窗血腫清除術具有手術創傷小、失血少，患者術后恢復快等優點［1，2］。

3.1 手術適應證及手術時機 基底節區HCH開顱的手術指征尚無統一標準，目前往往要求血腫量殼核＞30 ml、丘腦＞20 ml、意識狀態Ⅱ～Ⅳ級即應手術。我們發現，HCH血腫清除后腦組織塌陷均較明顯，早期(特別是超早期)手術術后腦組織水腫并不嚴重，因此血腫量大不是該術式的禁忌證。我們認為，小骨窗側裂—島葉入路手術指征應該適當放寬，殼核血腫＞20 ml，出血量多并伴有短時間的單側瞳孔散大者也可以選擇小骨窗側裂—島葉入路。對于CT上呈現血腫生長線、血腫密度不均勻者;血腫邊界不規整，血腫與腦組織呈混雜狀態的高密度影者;就診時血腫較小，但有重度意識障礙患者［3，4］(屬于進展型腦出血)，手術指征也應該放寬。但對于出血量＞80 ml、GCS＜5分伴腦疝者，術后腦水腫較嚴重，不適合該手術。

有研究認為，腦出血后20～30 min即形成顱內血腫，6～7 h出現腦水腫，12 h達到中度水腫，24 h達到重度水腫。腦出血動態單層CT灌注成像也發現，在血腫周圍至少4 mm區域出現腦血流量減少，且這種減少具有時間依賴性［5］。因此，我們主張超早期手術治療，但進展型腦出血不宜行超早期手術。另外，我們將術前BP增高程度嚴重與否作為選擇超早期手術的另一重要參考指標，發病后BP持續＞200/120 mmHg者不適于該術式。本組3例術后出血患者均為BP極高者。我們推測，早期嚴重的應激狀態導致的患者BP不穩是導致術后再出血的因素之一。

3.2 手術技巧 ①頭皮切口:取側裂體表投影長5～6 cm直切口或發際內以蝶骨嵴為中心的額顳部弧形小切口。切口大小和位置應根據血腫類型而定，殼核型血腫，切口盡可能靠前;丘腦型則正好相反。術前有腦疝者，應盡可能咬除蝶骨嵴，以避免術后腦腫脹導致的側裂血管受壓。②側裂分離:順利分離側裂是經該入路手術的保障。由于基底節區HCH是從側裂深部向外推壓側裂的額、顳蓋，使得術中側裂易于分離［2］，但如側裂池蛛網膜為堅韌增厚型，則側裂分離相當困難，甚至無法分離;外側額眶回的近端突入顳葉或顳上回的近端突入外側額眶回，側裂區腦組織呈嵌入關系，影響側裂分離及分離后的顯露［6］。本組術中改為顳上溝入路的2例均為側裂難以分離者。③對于血腫量較大、前后徑較長的基底節區血腫應變換顯微鏡視角、調整患者頭位，盡可能減少血腫殘留;合理利用腦搏動和腦組織復位對血腫的擠壓作用，等待血腫暴露在術野中，切忌過度牽拉顯露血腫而增加腦組織損傷;采用內鏡輔助清除血腫和止血［7］。

3.3 圍手術期出血的防治 ①術前合理選擇適應證，控制BP，盡量避免因BP波動導致的血腫進展。②術中保持BP穩定，避免腦壓板過度牽拉引起的機械性損傷出血。注意只吸引血腫不吸血腫壁，以防形成新創面。在“血腦”界面尋找辨認出血的責任動脈并予以電凝。如無活動性出血，則不強求清除，避免再出血。有研究認為，術中是否見到出血責任動脈是術后再出血的危險因素之一，但本組術中找到責任動脈者不足1/3。對難以控制的滲血，采用血凝酶2～4 IU+NS 5 ml局部灌注或速即紗直接貼敷于血腫壁的出血處;為了防治BP升高誘發的再次血，血腫清除和止血完畢后，要予以正常稍高的收縮壓并持續3 min以上，以確保止血可靠。③術后防止高碳酸血癥和缺氧，以免CO2潴留引起腦血管擴張導致再出血;維持并控制BP穩定。

［1］李江，周慶九，林琳，等.早期或超早期小骨窗開顱顯微鏡下治療高血壓腦出血［J］.中華實驗外科雜志，2009，26(7):848.

［2］陳先震，樓美清，沈照立，等.翼點入路經側裂顯微外科手術治療基底節區高血壓腦出血［J］.中華神經醫學雜志，2010，9(5):527-529.

［3］秦家振，李運軍，羅永春，等.高血壓腦出血術后再出血原因分析及對策［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2008，7(2):178-179.

［4］陸菁菁，季楠，趙元立，等.進展型腦出血的影像學和臨床預測［J］.中華醫學雜志，2007，87(7):438-441.

［5］Itabashi R，Toyoda K，Yasaka M，et al.The impact of hyperacute blood pressure lowering on the early clinical outcome following intracerebral hemorrhage［J］.J Hypertens，2008，26(10):2016-2021.

［6］凌鋒譯.顯微神經外科學［M］.北京:中國科學技術出版社，2001:33-34.

［7］王占堯，曹磊，常樹林.神經內鏡技術在高齡自發性腦出血的應用［J］.臨床神經外科雜志，2010，7(2):92-93.