針刺配合藥物治療基底動(dòng)脈尖綜合征12例

王占奎,劉坤,白慧梅

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針刺配合藥物治療基底動(dòng)脈尖綜合征12例

王占奎,劉坤,白慧梅

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

針刺;中風(fēng);針?biāo)幉⒂?基底動(dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈尖綜合征(Top of the Basilar Syndrome, TOBS)最早由Caplan[1]報(bào)道并命名的,是由于基底動(dòng)脈尖端部位血循環(huán)障礙所引起的一組臨床綜合征。TOBS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,容易誤診,病情危重,預(yù)后較差。因此早期診斷、積極地綜合治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。我科于2006年至2009年收治TOBS12例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

12例患者診斷符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[2]及《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。發(fā)病至入院治療時(shí)間為3～86 h;發(fā)病年齡52～78歲;男8例,女4例。既往高血壓史10例,糖尿病史4例,冠心病伴房顫7例,腦卒中6例,高脂血癥6例,吸煙飲酒7例。

1.2 臨床癥狀和體征

突發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙5例,意識(shí)障礙4例,瞳孔改變及眼球運(yùn)動(dòng)障礙9例,肢體癱瘓11例(包括偏癱9例,四肢癱瘓2例),小腦性共濟(jì)失調(diào)5例,視物模糊7例,偏盲3例。

1.3 影像學(xué)檢查

12例TOBS患者均經(jīng)頭顱MRI確診。MRI顯示腦干梗死11例,丘腦梗死9例,枕葉梗死6例,小腦梗死8例,顳葉內(nèi)側(cè)梗死2例。

2 治療方法

2.1 針刺治療

以調(diào)神通絡(luò)為原則,采用頭、體針治療。頭針取頂中線(百會(huì)至前頂穴)、頂斜1線(百會(huì)與頂中線呈45°斜下,長(zhǎng)1.5寸,左右各1線)、頂旁線(距頂中線2.25寸,承靈與正營(yíng)連線)、頂斜2線(承靈與頂旁線呈45°外斜下,長(zhǎng)1.5寸,左右各1線)。體針取風(fēng)池,患側(cè)外關(guān)、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四強(qiáng)(膝上4寸)。采用0.30 mm×40 mm毫針,頭針進(jìn)針自上而下(或外斜下)、自后向前(或向外斜前)的沿皮刺,進(jìn)針約1.5寸。手法采用小幅度提插手法,進(jìn)針時(shí)提插幅度要小,行針時(shí)提插幅度要大,每穴行針15 s,行針時(shí)可兩針同時(shí)操作,頭針應(yīng)邊行針邊囑患者盡量活動(dòng)相應(yīng)部位,以達(dá)到動(dòng)守神的目的。體針針刺得氣后,采用提插、捻轉(zhuǎn)手法,行針15 s。頭針、體針均采用平補(bǔ)平瀉手法,均留針30 min。每日上、下午各針刺1次,病灶側(cè)及對(duì)側(cè)頭針上、下午交替使用;體針上、下午采用相同穴位。連續(xù)治療30 d。

2.2 基礎(chǔ)治療

均按缺血性腦血管病治療,應(yīng)早期診斷,積極爭(zhēng)取6 h內(nèi)溶栓,不能溶栓的可以給予抗纖、抗凝、抗血小板聚集治療。治療中強(qiáng)調(diào)足量應(yīng)用脫水藥物。此外根據(jù)患者整體情況給予腦細(xì)胞保護(hù)劑、抗氧自由基、鈣離子拮抗劑、催醒,及對(duì)癥支持、防治并發(fā)癥等綜合治療。以上患者住院治療時(shí)間為14～32 d。

2.3 中藥治療

對(duì)于重癥患者給予大劑量甘露醇同時(shí)配合中藥灌腸保護(hù)腎功能,中藥灌腸方為生大黃30 g,槐花30 g,蒲公英30 g,煅牡蠣45 g,玄明粉12 g。水煎取汁300 mL,左側(cè)臥位,抬高臀部灌腸,插肛管50～60 cm,保留灌腸40 min,藥溫37℃左右。每日灌腸1次,連續(xù)10次。

3 治療效果

3.1 治療結(jié)果

9例好轉(zhuǎn),但遺留有不同程度的后遺癥,4例遺留有偏盲及視物模糊,9例遺留有肢體不同程度的癱瘓,4例遺留有行走不穩(wěn),6例遺留有偏側(cè)肢體麻木,1例恢復(fù)良好;2例死亡;1例持續(xù)性植物狀態(tài)。

3.2 病例介紹

患者,男,74歲。主因“突發(fā)神志不清6 h”入院。既往高血壓、冠心病、高脂血癥、吸煙史。入院時(shí)患者昏迷,氣導(dǎo)呼吸,咳嗽痰多,發(fā)熱,失語(yǔ),右肢體活動(dòng)差,左肢活動(dòng)可,查體溫39.5℃,心率117次/min,呼吸26次/min,血壓170/80 mmHg,形體偏胖,周身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未及腫大,頭顱五官無(wú)畸形,雙瞳孔不等大,左:右約3:1,光反射遲鈍,雙目中位,球結(jié)膜水腫,鞏膜無(wú)黃染,眼動(dòng)視力視野檢查不合作,雙側(cè)口角及鼻唇溝外觀對(duì)稱,張口伸舌不合作,頸部略抵抗,氣管居中,雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱,頸靜脈無(wú)怒張,叩診清音,雙肺呼吸音低,雙肺聞及痰鳴音,心界叩診略向左下擴(kuò)大,心音可,心率117次/min,律齊。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,全腹按之無(wú)痛苦表情,肝臟、脾臟未觸及腫大,雙下肢不腫。四肢肌張力增高,四肢肌容量可,肌力檢查不合作,生理反射存在,雙側(cè)巴氏征及夏道克征(±)。毒物分析(天津武警醫(yī)學(xué)院附院查),送檢血液中僅檢出微量利血平及硝苯地平成分,未檢出安定類藥物及其毒物成分,全血膽堿酯酶活力75%。MRI示雙小腦、枕葉、丘腦梗死,腦干受壓。胸CT示兩肺炎癥。入院后給予調(diào)神通絡(luò)針?lè)ㄅ浜现兴幑嗄c,靜脈點(diǎn)滴甘露醇250 mL/(每6 h1次)、速尿20 mg(每日2次)、血栓通、醒腦靜、依達(dá)拉奉、頭孢地嗪以及對(duì)癥支持等治療20 d,患者神志轉(zhuǎn)清,語(yǔ)言欠流利,右肢體活動(dòng)不利,左肢活動(dòng)可,鼻飼流質(zhì),可自行排尿,生命體征平穩(wěn)出院。

4 討論

基底動(dòng)脈尖綜合征是指病變累及基底動(dòng)脈尖端2 cm范圍內(nèi)的5條血管(2條大腦后動(dòng)脈、2條小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端)。基底動(dòng)脈尖血管的閉塞,可導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上相應(yīng)區(qū)域,如中腦、丘腦、枕葉及顳葉的多發(fā)梗死,呈雙側(cè)對(duì)稱或非對(duì)稱性[4]。

患者具有腦血管病的危險(xiǎn)因素,出現(xiàn)意識(shí)障礙,瞳孔散大、眼球運(yùn)動(dòng)及視覺(jué)障礙,無(wú)明顯的癱瘓、感覺(jué)障礙是診斷TOBS的必要條件[5]。有特征性臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征性改變即可診斷。本文12例患者的主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、眩暈、偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、視覺(jué)障礙和瞳孔變化。但早期意識(shí)障礙發(fā)病者,應(yīng)注意與中毒、代謝性腦病、顱內(nèi)感染性疾病及腦疝等相鑒別。

TOBS也屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,由于各種原因?qū)е職庋鎭y于上,或氣滯血瘀,腦絡(luò)瘀阻,神明不調(diào)而致中風(fēng)。以此為理論創(chuàng)立了“調(diào)神通絡(luò)”針?lè)āＤX主元神,神明不調(diào)則可致經(jīng)脈氣血的升降平衡失調(diào),導(dǎo)致偏癱。如腦絡(luò)瘀阻嚴(yán)重者,則可致神明難以恢復(fù)而神昏。根據(jù)“調(diào)神通絡(luò)”針?lè)ㄔ瓌t,在處方上,為頭部和肢體腧穴相結(jié)合。因?yàn)榇祟惣膊〔∥辉谀X,病及經(jīng)脈、經(jīng)筋與諸多臟器,故宜近取頭部腧穴。其中頂中線、頂斜1線均具有調(diào)理神明和疏通下肢經(jīng)脈的作用,而頂中線同時(shí)具有平肝潛陽(yáng)、益氣的作用,二者的共同使用,進(jìn)一步加強(qiáng)了功效;同樣,頂旁線、頂斜2線均有調(diào)理神明和疏通上肢經(jīng)脈的作用。體穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的作用。所以“調(diào)神”則能促進(jìn)神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),使臟腑經(jīng)絡(luò)等形體功能有所主宰;“通絡(luò)”則指在調(diào)神的基礎(chǔ)上,疏通腦絡(luò)及肢體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),使經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢,促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)。研究結(jié)果表明[6-8],“調(diào)神通絡(luò)”針?lè)ㄖ委熌X梗死療效確切,能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)神醒腦。可明顯促進(jìn)肢體功能及神經(jīng)功能缺損的恢復(fù);改善血液流變學(xué)指標(biāo),降低膽固醇,提高腦血流量,改善腦血管微循環(huán),明顯抑制腦缺血,減少興奮性氨基酸的釋放,使神經(jīng)元凋亡或壞死細(xì)胞數(shù)目減少。

TOBS治療的關(guān)鍵是,急性期進(jìn)行脫水降顱壓防止腦疝形成,故急性期靜脈點(diǎn)滴甘露醇等高滲性脫水藥作為治療常規(guī),但其對(duì)心臟、腎臟副反應(yīng)大,易引起心衰、腎衰而加重病情,危及生命。中藥灌腸是根據(jù)“開(kāi)鬼門,潔凈府”的理論,以吸收快、劑量大為特點(diǎn)。本方具有開(kāi)竅啟閉、通腑瀉熱、涼血解毒功效,可防止腎功能異常、退熱、減少肺感染等內(nèi)臟綜合征發(fā)生,從而明顯降低死亡率[9]。

綜上所述,TOBS累及腦內(nèi)多個(gè)結(jié)構(gòu),尤其是腦干,一般預(yù)后差,治愈率低,致殘率高[10]。我科根據(jù)TOBS的臨床特點(diǎn)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,早期應(yīng)用針灸治療,可明顯地改善腦功能,降低神經(jīng)功能缺損癥狀,明顯降低了死亡率,提高患者的生活質(zhì)量,說(shuō)明中醫(yī)在急性腦卒中治療中有著重要的作用,值得臨床應(yīng)用。

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2010-08-10

R246.6

B

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.02.116

1005-0957(2011)02-0116-02

王占奎(1977 - ),男,主治醫(yī)師,碩士

白慧梅(1966 - ),女,主任醫(yī)師