房顫治療的新亮點

一位多年不見的房顫老病友給我打電話述說他的苦悶。他患高血壓、房顫已多年，剛患病的時候，總想轉復竇性心率，但經過醫生多次努力都失敗了，最后的治療選擇除了服用阿司匹林以外，只能是“控制心率”一條路。但是要把心率控制在醫生所要求的范圍內——靜息時60～80次／分，運動時90-115次／分——他付出了很艱苦的努力：隨時帶著藥品，經常摸著脈搏，可謂不敢越雷池一步……他很想知道，有沒有什么治療的新方法。

心房顫動簡稱房顫，是老年人最常見的心律失常。調查表明，國內老年人房顫高達1000萬例，由此引發的血栓栓塞年發生率為5％～7％。因此，房顫的治療一直受到醫界的高度關切。但多年以來，其治療仍然以改善癥狀為主，(心)律(心)率治療進展不大，且存在爭議。近年來，雖然房顫的射頻消融獲得了長足發展，但由于治療需要昂貴的設備和費用，并不具備成為一線治療的條件。所幸隨著研究的深入，房顫的治療已出現了新的亮點。目前學術界公認，房顫的治療目的是降低死亡率、住院率和腦卒中率，提高患者的生活質量、心功能和活動耐量。為達到這一目標而提出的三大策略是：抗凝、律率治療和上游治療。

降低房顫死亡率最重要的措施是降低腦卒中的發病率，而抗凝正是把關大將，位居三大策略之首。

過去對年齡低于65歲以下、無臨床高危特征的房顫患者主張口服抗血小板藥阿司匹林。但目前國內、外指南對心源性腦梗塞的預防，都無一例外地采用抗凝治療，常用藥為華法林。為了防止出血，應用華法林時需要監測凝血酶原，這理所當然地會增加醫患雙方的麻煩。可喜的是，繼華法林問世50年后嶄新上市的新一代抗凝藥——達比加群已經問世。它通過直接抑制凝血酶發揮抗凝血作用，療效好，在體內生物利用度也高，而且不需要特殊監測。有循證醫學研究表明，與華法林相比，達比加群可以顯著降低卒中和系統性栓塞的發生率、死亡率，合并出血性卒中發生率也較低。2010年，它被美國和歐洲房顫指南推薦為腦卒中高危患者的抗凝新藥。

律率治療是房顫治療的重要環節，是改善患者癥狀，提高生活質量的重要措施。近年來，在這一領域出現了兩個新的亮點。

亮點之一：寬松控制心率長期以來，對房顫患者的心率控制存在著過度治療的誤區，過多的用藥、過嚴的心率限制(按2006年歐洲房顫指南規定)使患者精神緊張，不勝其煩。根據近年來循證醫學的研究結果，2010年歐洲房顫指南將“心率嚴格控制”改為“寬松控制”，即患者靜息心率達到<110次／分即可。這有利于降低心血管事件的發生率，同時減少抗心律失常藥物的聯合應用，降低慢性心律失常所致的猝死發生率。必須指出的是，“心率寬松控制”不可用于心力衰竭和心律失常性心肌病患者。

亮點之二：律率治療新藥歐洲心臟學會近年來推薦的律率控制新藥有決奈達隆和維納卡蘭。決奈達隆又被稱為不含碘的胺碘酮，它被列為維持竇性心律的類推薦藥，無效者再考慮用胺碘酮。由于它不含碘，其不良反應的發生率明顯降低。對照研究表明，決奈達隆可使房顫患者的住院率、卒中發生率、心血管死亡率、全因死亡率、猝死風險均明顯下降。維納卡蘭屬于Ⅲ類鉀離子通道阻滯劑，可以轉復新近發生的房顫。據研究，新發房顫在給藥后90分鐘內轉復成功率可高達51％，遠高于胺碘酮的5.1％，這對醫患雙方都是一個喜訊。

其實質是指預防性地控制房顫的危險因素，即用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類等藥物治療可引發房顫的高危疾病，如冠心病、高血壓、血脂異常等，從而降低房顫的復發和新發，延緩病情發展，降低住院率和死亡率。