靜脈性下肢潰瘍患者1例傷口處理

吳 震，董 風

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

下肢潰瘍是一種常見病，其病因也是非常復雜的，有血管性、代謝性以及感染性等因素，其中以血管性的因素為主，又以靜脈性的最為常見，約占80%～90%。靜脈性下肢潰瘍是由于靜脈瓣閉鎖不全或回流障礙引起的。我院于2010年3月收治1例靜脈性下肢潰瘍患者，經(jīng)積極處理，潰瘍面完全愈合，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，48歲。2010年3月因左下肢靜脈曲張合并反復潰瘍來院門診求治。實驗室檢查:白細胞11.0×109/L;紅細胞3.09×1012/L;血紅蛋白96 g/L;細胞比積29.8%;谷草轉氨酶226 U/L;肌酐42μmol/L;無心肺功能異常。體檢:左膝疼痛，活動受限;潰瘍面位于左膝下外側面，大小8 cm×6 cm×1 cm，75%的潰瘍面被黃色壞死腐爛組織所覆蓋，創(chuàng)面滲出量中等，淡血性，無特殊氣味，周圍皮膚明顯紅腫。由于患者下肢靜脈系統(tǒng)功能障礙，潰瘍面愈合進程出現(xiàn)反復，與患者溝通后采取經(jīng)過血管外科手術后配合持續(xù)的潰瘍面?zhèn)谔幚恚?個月后，患者潰瘍面最終得到完全愈合。

3 護理

3.1 傷口護理 在患者行血管外科手術后予抗炎補液對癥支持治療，注意觀察患肢末梢血運情況，對于傷口先做局部分泌物培養(yǎng)后常規(guī)用0.9%氯化鈉棉球擦洗傷口，然后將傷口周圍皮膚擦干。由于潰瘍面覆蓋有較多壞死腐爛的組織，我們在傷口內使用水凝膠敷料，在外部使用潰瘍貼覆蓋，每天換藥1次，建立濕潤性愈合環(huán)境使傷口濕潤、軟化壞死腐爛的組織，促進自溶性清創(chuàng)。Metzger［1］通過臨床研究證實，傷口處理的最好方法是采用先進的傷口保濕處理裝置進行傷口保濕處理。術后第1天患者出現(xiàn)高熱(39.5℃)，急查血培養(yǎng)、血常規(guī):白細胞11.2×109/L;紅細胞2.66×1012/L;血紅蛋白77 g/L;細胞比積22.9%，輸注B型懸浮紅細胞2 U及血漿200 mL，輸血中及輸血后均無不良反應發(fā)生。7 d后局部分泌物培養(yǎng)示:陰溝腸桿菌。請感染科會診，予以0.9%氯化鈉100 mL+替考拉寧200 mg/靜脈滴注，每天1次，甲硝唑0.5 g靜脈滴注，每天2次;加強支持治療:人血白蛋白10 g靜脈滴注，每天1次×3 d，對于傷口改用藻酸鈣敷料，每2～3天換藥1次。此類敷料可快速吸收滲液，形成凝膠保持傷口濕潤而不粘傷口，保護暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，促進肉芽組織生長。持續(xù)使用該敷料3周內，患者體溫無明顯波動，定期復查實驗室指標，根據(jù)檢查結果調整抗炎補液的使用。可見潰瘍面肉芽組織生長良好，周緣上皮化順利，傷口明顯縮小。此時改用增強型潰瘍貼，繼續(xù)傷口護理，1個半月后，傷口基本愈合。

3.2 疼痛的護理 患者由于潰瘍面情況反復，長期受到疼痛的困擾，手術后使用了鎮(zhèn)痛泵。應密切觀察患者病情，了解鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果，正確評估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑使用止痛劑緩解疼痛。鼓勵患者的家屬給予精神和物質上的支持，采取分散注意力的方法使患者的精神放松，緩解因情緒緊張而引起的疼痛。我們對她所實施的護理措施務求盡量集中，動作輕柔，多多關懷。患者使用鎮(zhèn)痛泵后應了解患者有無噯氣、反酸、惡心、嘔吐等癥狀，告知患者少食多餐，易清淡為主，保持口腔清潔，餐后漱口，若有惡心、嘔吐的癥狀，及時通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑用藥。

3.3 營養(yǎng)支持 保證充足營養(yǎng)和水分的攝入;進食時，安排患者盡量保持舒適的座位，避免環(huán)境中不良刺激;飲食中應多用植物油，以利于潤滑腸道，緩解便秘;多使富含纖維素食物，如粗纖維蔬菜、水果等，以促進腸蠕動;鼓勵患者攝入含蛋白質豐富的食物，如瘦肉、魚肉、雞肉、雞蛋、豆類、谷類等，其中豆類及動物蛋白應占總蛋白攝入的50%;鼓勵患者少食多餐，細嚼慢咽，以利于食物的消化和吸收。特別是蛋白質和維生素的攝取，可以為患者潰瘍面組織修復和傷口愈合提供必要條件。

3.4 心理護理 患者由于潰瘍反復出現(xiàn)，心理變得非常復雜，患者出現(xiàn)憂慮、緊張、自卑等心理，擔心患肢的預后情況，感到非常痛苦。有調查表明，心理緊張可降低人體的抗感染能力，亦可能影響人體免疫系統(tǒng)的功能，而導致傷口愈合延遲［2］。有研究表明，精神壓力影響細胞的活力，進而使傷口愈合延遲［3］。對此，在執(zhí)行各項護理工作時要具備高度的責任心、同情心及耐心向患者及家屬解釋會出現(xiàn)此種情況的原因，以及可能持續(xù)的時間，講解目前治療的目的和方法，與患者建立相互信任的護患關系，在患者面前談吐適當，不談有損患者的話，避免不良刺激，指出患者每天病情的進展(包括極微小的病情進展)，幫助患者消除顧慮及恐懼情緒，樹立患者的信心，使其保持積極的態(tài)度配合治療，爭取早日康復。

3.5 皮膚護理 由于患者術后傷口滲出較多，并且多取健側臥位，使局部皮膚長時間受壓，易導致皮膚受損，且患者需長時間進行門診換藥，因此護理工作人員應積極鼓勵患者學會如何進行居家自我傷口觀察及預防褥瘡護理。傷口使用潰瘍貼敷貼時常會由于滲出物較多而出現(xiàn)黏貼不良的情況，包括邊緣卷邊、薄膜下有積氣、積液等，需密切注意觀察敷貼的狀態(tài)，及時來院更換，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。患者應穿著通氣性好、柔軟棉織品之類的衣服，保持傷口局部透氣良好;松緊適宜，有利于血液循環(huán)及傷口觀察。堅持每2小時更換臥位，保持床單的干凈整潔，減少對皮膚的刺激。

4 小結

靜脈性下肢潰瘍屬于慢性潰瘍，在不同程度上影響著患者的生命質量。生命質量是個多維的概念，包括身體機能、心理功能、社會功能以及與疾病或治療有關的癥狀，是由患者自己評價的主觀評價指標［4］。因此在處理此類傷口時要認真評估與傷口愈合有關的相關因素，結合傷口的情況，選擇合適的傷口輔料，促進傷口愈合。根據(jù)患者不同的情況分別制定合適患者傷口的護理措施，積極鼓勵患者學會傷口的自我護理技能，有利于減少長時間傷口換藥對患者產(chǎn)生的不良影響。

［1］Metzger S.Clinical and financialadvantages ofmoistwoundmanagement［J］.Home Healthc Nurse，2004，22(9):586－590.

［2］Kiecolt－Glaser JK，Marucha PT，Malarkey WB，et al.Slowing of wound healing by paychological stress［J］.Lancet，1995，346(8984):1194－1196.

［3］Gilmartim M.A holistic approach to wound care［J］.Nurs Times，2003，99(5):64－66.

［4］Aaronson NK，Meyerowitz BE，Bard M，et al.Quality of life research in oncology.Past achievements and future prionrities［J］.Cancer，2001，67(3 Suppl):839－843.